病死率高达18%-36%

毛细血管渗漏综合征是由于毛细血管内皮细胞严重损伤，导致血管通透性异常增高，使大量血浆和蛋白质渗漏至组织间隙，引发低血压、低蛋白血症、血液浓缩和全身水肿等一系列临床表现的综合征。其发生与多种病因相关，包括严重感染、创伤、脓毒症、恶性肿瘤及某些药物反应，而特发性类型则无明确诱因，可能涉及免疫异常和遗传因素。该综合征进展迅速，易并发多器官功能衰竭，是临床危重病症之一。

一、发病机制

1. 内皮细胞损伤

   • 毛细血管内皮细胞是维持血管通透性的关键屏障。当受到内毒素、炎症介质（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6）或缺氧等因素刺激时，内皮细胞发生萎缩、凋亡，细胞间连接结构疏松，导致血管通透性显著增加。
   • 炎症介质进一步激活白细胞和血小板，释放更多细胞因子，形成恶性循环，加重内皮损伤。

2. 炎症级联反应

   • 全身炎症反应综合征是毛细血管渗漏综合征的重要病理基础。感染、创伤等因素激活单核巨噬细胞系统，释放大量炎性细胞因子，引发“细胞因子风暴”，导致广泛毛细血管渗漏。
   • 氧自由基和血小板在血管壁聚集，进一步损伤内皮，使毛细血管静水压急剧升高，血浆胶体渗透压降低，淋巴回流受阻，最终导致全身水肿。

二、临床表现

1. 典型三联征

   • 低血压：因血容量急剧减少，表现为低血容量性休克，严重时出现意识障碍、少尿或无尿。
   • 低蛋白血症：血浆蛋白大量渗漏至组织间隙，血清白蛋白浓度显著降低（常<25 g/L）。
   • 全身水肿：以凹陷性水肿为主，常见于下肢、面部，严重者伴胸腔积液、腹水甚至肺水肿。

2. 临床分期

   • 毛细血管渗漏前期：以有效血容量不足、低血压、血液浓缩（肢冷、少尿）为主，如未及时干预，数小时内进入渗漏期。
   • 毛细血管渗漏期：血管内小分子与大分子物质均外漏，出现严重低血压、弥漫性水肿、内脏积液，实验室检查见血红蛋白和红细胞压积升高，白蛋白降低。此期持续约1-4天。
   • 毛细血管恢复期：血管通透性改善，血浆回流至血管内，血容量逐渐恢复。若继续大量补液，可加重水肿，甚至死亡。

三、诊断与鉴别诊断

1. 诊断标准

   • 临床诊断需满足以下条件：
     • 有明确病因或诱因；
     • 出现全身凹陷性水肿、低血容量性低血压、中心静脉压降低、少尿或无尿；
     • 实验室检查：血清白蛋白降低、血红蛋白与红细胞压积升高；
     • 补液试验阳性：输注晶体液后水肿加重。
   • 确诊需结合细胞外液菊粉分布试验或生物电阻抗分析，但临床较少应用。

2. 鉴别诊断

   • Clarkson综合征（特发性毛细血管渗漏综合征）：无明确病因，反复发作，伴血清异型球蛋白异常，少数可进展为多发性骨髓瘤。
   • 遗传性血管性水肿：由C1酯酶抑制剂缺陷引起，水肿多局限，无低血压和血液浓缩。
   • 急性肾功能衰竭：以少尿、水电解质紊乱为主，无低蛋白血症和全身水肿。

四、治疗策略

1. 原发病治疗

   控制感染、纠正休克、处理创伤或肿瘤是根本措施。例如，脓毒症相关毛细血管渗漏综合征需早期使用抗生素；恶性肿瘤相关者需化疗或免疫治疗。

2. 液体治疗

   • 液体选择：以胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白）为主，避免单纯大量晶体液加重水肿。羟乙基淀粉可提高胶体渗透压，减少炎症介质释放，用量为20-35 mL/(kg·d)。
   • 补液时机：强调“黄金1小时”，尽快恢复有效血容量。渗漏期需在严密监测下扩容，采取“允许性低前负荷”策略；恢复期限制入量，适当使用利尿剂。
   • 补液量：根据血压、尿量、中心静脉压等调整，初始复苏常需40-60 mL/kg，甚至更高。

1. 辅助治疗
   • 血管活性药物：如多巴胺、去甲肾上腺素，维持血压和器官灌注。
   • 抗炎治疗：乌司他丁（0.5-1.0万U/(kg·d)）可抑制炎症介质，减轻内皮损伤；糖皮质激素适用于部分免疫性病因。
   • 器官支持：机械通气用于呼吸衰竭；持续肾脏替代治疗（CRRT）适用于严重水肿或肾功能不全。

毛细血管渗漏综合征是一类以内皮损伤和血管通透性增加为特征的危重综合征，早期识别和干预是改善预后的关键。通过积极控制原发病、合理选择液体治疗方案、加强器官功能支持，可有效降低病死率，提高患者生存质量。未来研究需进一步探索其分子机制，开发更精准的靶向治疗手段。