1-2天
食管穿透性损伤是食管壁全层结构的完整性遭到破坏的急重症，可导致食管内容物外漏并引发致命性并发症。
一、定义与分类
食管穿透性损伤根据损伤程度分为穿孔（孔洞较小）和破裂（全层裂缝），两者均属于胸外科急症。按部位可分为颈部、胸段和腹部食管损伤。
二、病因与机制
外源性因素
- 医源性创伤：内镜检查、食管扩张、麻醉插管等操作不当（占60%以上）。
- 异物损伤：尖锐异物（如鱼刺、骨片）直接刺穿食管壁。
- 化学性损伤：强酸、强碱等腐蚀性物质灼伤食管。
自身性因素
- 剧烈呕吐：胃液反流导致食管内压骤增，引发自发性破裂（如Boerhaave综合征）。
- 食管病变：肿瘤、溃疡等病变削弱食管壁结构。
| 病因类型 | 常见诱因 | 高危人群 |
|---|---|---|
| 外源性 | 内镜操作、异物嵌顿 | 接受消化道检查或治疗者 |
| 自身性 | 反复呕吐、食管病变 | 酗酒、消化道疾病患者 |
三、临床表现
颈部食管损伤
- 颈痛：吞咽时加剧，伴皮下气肿（触诊有捻发音）。
- 声音嘶哑：喉返神经受压。
胸段食管损伤
- 胸骨后剧痛：放射至背部，深呼吸或体位改变时加重。
- 液气胸：呼吸困难、发绀，听诊呼吸音减弱。
腹部食管损伤
- 腹膜炎体征：板状腹、压痛及反跳痛。
- 呕血或黑便：合并血管损伤时出现。
| 部位 | 典型症状 | 并发症 |
|---|---|---|
| 颈部 | 颈痛、皮下气肿 | 纵隔炎、颈部脓肿 |
| 胸段 | 胸痛、呼吸困难 | 脓胸、纵隔气肿 |
| 腹部 | 腹肌强直、呕血 | 腹膜炎、败血症 |
四、诊断方法
- 影像学检查：X线可见纵隔气肿或胸腔积液；CT可精确定位损伤范围。
- 内镜检查：直接观察破损部位，但需谨慎操作以免加重损伤。
- 实验室检查：白细胞计数升高提示感染；血红蛋白下降提示出血。
五、治疗原则
手术治疗
- 适应症：损伤范围大、胸腔污染、保守治疗无效。
- 术式：清创缝合、食管造瘘、胸腔引流。
内镜治疗
- 支架置入：用于小穿孔或狭窄修复。
- 止血与修补：内镜下夹闭或注射止血剂。
保守治疗
- 禁食与胃肠减压：减少食管内容物外漏。
- 抗生素：覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌（如三代头孢+甲硝唑）。
| 治疗方式 | 优势 | 局限性 |
|---|---|---|
| 手术修复 | 彻底清除感染灶，修复率高 | 创伤大，恢复周期长 |
| 内镜干预 | 微创，适用于早期小穿孔 | 对复杂损伤效果有限 |
| 抗感染+支持治疗 | 控制感染，为手术创造条件 | 无法解决结构性损伤 |
食管穿透性损伤的预后与诊断及时性密切相关，延误治疗24小时以上死亡率可达50%。早期识别胸痛、吞咽困难等信号，结合影像学检查，可显著改善生存率。规范操作内镜、避免暴饮暴食等预防措施能有效降低发病风险。
