报销需提供病历材料、身份参保凭证、费用单据三大类核心材料，覆盖 38 类门特病种申报及费用核销场景。2025 年山东日照门特病报销材料根据参保类型、就医场景分为基础通用材料与特殊情形补充材料，职工医保与居民医保参保人需凭二级及以上医疗机构相关诊疗证明、有效参保凭证及合规费用单据申请报销，异地就医、特殊群体等情形需额外补充对应材料。
一、基础通用材料清单
1. 身份与参保凭证
- 有效身份证件：申请人本人身份证原件及复印件（委托他人办理需额外提供受托人身份证原件、复印件及委托书）。
- 参保凭证：职工医保参保人提供医保电子凭证或实体医保卡；居民医保参保人提供医保电子凭证、实体医保卡或参保缴费凭证。
- 认定结果材料：门特病种认定通过的审批表或电子认定凭证（首次报销及待遇续期时需提供）。
2. 诊疗相关材料
- 病历资料：近两年与申请病种相关的住院病历（含入院记录、出院小结、治疗方案）原件及复印件；无住院病历的，需提供二级以上医疗机构或县级以上公立专科医疗机构近 3 个月内的门诊病历原件及复印件。
- 诊断与检查证明：二级及以上医疗机构出具的门特病种诊断证明（需注明疾病名称、确诊时间、治疗建议）；与病种相关的检查检验报告（如影像学报告、实验室检查结果等）原件及复印件。
3. 费用相关单据
- 医疗费用票据：门特病诊疗相关的正规医疗费用发票原件（需注明 “门诊特殊慢性病” 字样，加盖医疗机构收费专用章）。
- 费用明细清单：药品、检查、治疗等费用的详细清单（需与发票金额、项目一致，加盖医疗机构公章）。
- 处方单据：门诊处方单原件（需注明门特病种对应治疗药品，医师签字并加盖医疗机构处方专用章）。
二、不同参保类型材料差异
| 对比项 | 职工医保参保人 | 居民医保参保人 |
|---|---|---|
| 参保状态证明 | 正常参保缴费证明（可通过 “日照医保” 公众号查询打印） | 集中缴费期缴费或补缴凭证 |
| 特殊材料要求 | 连续缴费满 6 个月的缴费记录（首次申请时） | 年度未中断参保的证明材料 |
| 待遇生效后材料 | 认定通过次月起，凭医保卡直接结算，无需额外材料 | 认定通过 3 个月内生效，生效前费用需补充待遇生效审批单 |
三、特殊情形补充材料
1. 异地就医报销材料
- 联网结算：凭医保电子凭证或实体医保卡直接在异地定点医疗机构结算，无需额外提交材料（限已实现联网结算的 10 类跨省门特病种及全部省内门特病种）。
- 手工报销：未实现联网结算的费用，需额外提供异地居住证明（居住证、租房合同或单位外派证明）、异地定点医疗机构等级证明及完整诊疗材料，回日照市医保经办机构申请报销。
2. 特殊群体优待材料
- 困难群体：建档立卡贫困户需提供扶贫手册原件及复印件；特困供养人员需提供特困人员救助供养证原件及复印件，尿毒症透析患者申请医疗救助需额外提供透析治疗记录单。
- 老年群体：60 周岁以上参保人申请 10 类老年慢性病报销，可提供简化版认定材料，需额外提交身份证（证明年龄）及社区卫生服务中心出具的病情说明。
四、材料提交与注意事项
1. 提交渠道
- 线上：通过 “日照医保” 微信公众号上传材料扫描件，完成线上申报与报销。
- 线下：携带材料原件及复印件到参保地医保经办机构服务窗口提交。
2. 材料规范
- 所有复印件需注明 “与原件一致” 并由申请人签字，病历材料需加盖医疗机构病案管理专用章。
- 费用单据及明细需在费用发生后 12 个月内提交，逾期将影响报销办理。
2025 年日照市门特病报销材料以基础诊疗与参保凭证为核心，不同参保类型、就医场景及群体需补充对应材料，参保人可通过线上线下多渠道提交，确保材料真实完整且符合规范，即可按对应比例享受最高 30 万元的年度报销待遇，特殊群体还可享受报销比例提升等优待政策。
