9 种门诊慢特病纳入范围，1123 人次实现跨省直接结算，基金支付达24.12 万元。
2025 年，青海海西州进一步扩大特殊病种跨省异地就医直接结算范围，在原有 5 种病种基础上新增 4 种，实现 9 类门诊慢特病跨省直接结算服务，参保人员完成备案后可在异地定点医疗机构持医保卡或电子凭证实时结算，无需垫付资金后返回参保地报销，显著减轻了异地就医的经济与时间负担。
一、核心政策内容
覆盖病种范围结算病种由高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗 5 种扩围至 9 种，新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎（慢性乙型肝炎）4 类慢性病。
待遇支付政策跨省异地就医直接结算费用执行就医地支付范围（含药品、医疗服务项目、医用耗材等）与海西州医保待遇政策（起付标准、支付比例、最高支付限额等）。其中，跨省异地长期居住人员、转诊就医人员及急诊抢救人员报销比例不下浮；非急诊且未转诊的临时就医人员支付比例下浮 10%。
关键结算数据截至政策实施阶段性节点，新增的 4 种扩围病种已累计完成跨省直接结算 1123 人次，发生总费用 39.08 万元，医保基金支付 24.12 万元，政策落地成效显著。
二、备案与结算流程
备案管理规范
- 备案对象：涵盖跨省异地长期居住人员（异地安置退休、长期居住、常驻异地工作等）和跨省临时外出就医人员（转诊、急诊抢救、临时就医等）。
- 备案有效期：长期居住人员 “一次备案、长期有效”，备案 6 个月内原则不重复变更；临时就医人员备案有效期一般为 6 个月，恶性肿瘤、器官移植等 4 类病种人员有效期为 1 年。
- 备案渠道：支持线上（“国家医保服务平台” APP、微信小程序、青海医保 APP 等）与线下（参保地医保经办机构、政务服务中心医保窗口）多渠道即时办理、即时生效。
直接结算流程参保人员在备案地开通服务的定点医药机构就医时，主动出示医保卡或医保电子凭证，系统自动核算医保支付金额与个人自付金额，参保人仅需支付自付部分即可完成结算。未及时备案的参保人员，可在出院结算前补办备案并享受直接结算服务。
定点医药机构海西州作为就诊地已开通慢特病跨省直接结算的医疗机构包括海西州人民医院、格尔木市人民医院、格尔木健桥医院等，同时全州 17 家二级及以上定点医疗机构均为门诊慢特病定点机构，涵盖综合医院、蒙藏医医院、康复医院等多种类型，为参保人提供多元选择。
三、核心信息对比表
| 对比项目 | 本地就医 | 跨省异地就医（合规备案） | 跨省异地就医（未合规备案） |
|---|---|---|---|
| 结算方式 | 实时直接结算 | 实时直接结算 | 需回参保地手工报销 |
| 支付范围依据 | 海西州支付范围 | 就医地支付范围 | 海西州支付范围 |
| 报销比例依据 | 海西州待遇政策 | 海西州待遇政策（比例不下浮） | 海西州待遇政策（比例下浮 10%） |
| 资金垫付要求 | 仅付自付部分 | 仅付自付部分 | 全额垫付后报销 |
| 主要办理渠道 | 定点机构现场办理 | 线上 / 线下备案 + 定点机构结算 | 线下提交材料报销 |
青海海西州特殊病种跨省直接结算政策的扩围与落地，通过扩大病种覆盖、优化备案流程、打通结算渠道，有效破解了慢性病患者异地就医 “垫资难、报销繁” 的痛点。从 5 种到 9 种的病种扩容、从线下到线上的备案升级，再到医保基金的精准保障，既响应了国家 “异地就医结算全覆盖” 部署，更切实增强了参保群众的获得感与安全感，推动海西州医保服务与全国协同发展接轨。
