无明确次数限制，实行年度费用限额与按临床需求保障结合的管理模式
2025 年江苏徐州对特殊病种（以尿毒症为核心）透析治疗不设定统一的次数上限，而是以临床诊疗规范为核心，通过年度费用限额、医保报销比例及约定管理等机制保障治疗需求。职工医保参保患者透析相关费用纳入一类门特病保障，年度报销无上限；城乡居民医保患者按缴费档次享受 70%-80% 报销比例，年度限额可达 6 万 - 8 万元，常规每周 3 次血液透析等临床必需治疗均在保障范围内。
一、核心政策框架
1. 透析次数与费用管理规则
徐州透析保障核心遵循 “临床必需、费用可控” 原则，不直接限制次数，通过费用限额和报销政策间接规范治疗。2025 年 9 月起实施的新政将透析治疗、必需耗材（透析器、管路等）及并发症药品（促红素等）全面纳入报销范围，职工医保报销比例提升至 90%，城乡居民医保提升至 80%，大幅降低患者自付压力。
2. 不同医保类型待遇对比
| 项目 | 职工医保 | 城乡居民医保（成年低档） | 城乡居民医保（未成年 / 高档） |
|---|---|---|---|
| 保障类别 | 一类门特病 | 特定慢性病 | 特定慢性病 |
| 报销比例 | 90%-95%（4 万元内 90%，以上 95%） | 70% | 80% |
| 年度限额 | 无上限 | 6 万元左右 | 8 万元左右 |
| 起付线 | 与住院共用，多次递减（三级医院下限 300 元） | 无起付线 | 无起付线 |
| 自付金额（月 / 12 次） | 约 600 元 | 约 1200 元 | 约 1200 元 |
二、就医与备案管理
1. 门特病认定与备案流程
参保患者需经二级以上医院副主任及以上医师确诊，填写《门诊特殊病认定表》并加盖医院医保章，通过线上或线下渠道申请备案。线上可通过 “徐州医保 APP” 提交材料，3-5 个工作日审核通过；线下至定点医院医保办提交材料，15 个工作日内待遇生效。
2. 就医与结算规范
- 定点管理：实行 “透析约定管理”，患者需选定透析类型（血液透析 / 腹膜透析）及约定医院，变更需通过约定医院办理手续；取消定点机构数量限制，可选择医院或 A 级药店（享受三级医院待遇）。
- 费用结算：凭社会保障卡在定点机构直接结算，仅支付个人自付部分；政策范围内费用先扣除乙类药品先行自付部分（10%-25%），再按比例报销。
- 异地就医：提前备案后按本地标准报销，未备案则报销比例降低 20% 且不享受大病保险；全国透析机构均接入跨省直接结算系统，备案后可异地直接结算。
三、特殊保障与衔接政策
1. 大病保险与医疗救助衔接
透析费用纳入年度医疗费用累计，职工医保统筹基金支付超过 40 万元后自动进入大病保险，报销比例 70%-90%。低保对象、特困人员等困难群体在基本医保报销后，个人自付部分可通过医疗救助再报销，部分群体可实现全额兜底。
2. 特殊治疗方式管理
- 血液透析滤过：与普通透析报销比例一致（职工 90%-95%、居民 70%-80%），医保每周限报 1 次，符合临床治疗需求。
- 血液透析联合灌流：报销比例 65%，三级医院每次定额 880 元，每月限报 1 次，有效减轻特殊治疗费用压力。
2025 年徐州特殊病种透析保障政策以临床需求为导向，通过取消次数限制、提高报销比例、简化结算流程等举措，构建了多层次保障体系。职工医保无年度限额、居民医保明确费用上限的差异化政策，既兼顾了医保基金可持续性，又充分保障了患者长期治疗需求，配合异地结算和救助政策，进一步降低了患者的就医负担。
