2025年新疆哈密门诊特殊慢性病（简称“门特”）资格认定标准在病种范围、医学标准、申报流程等方面进行了明确规范，旨在精准保障慢性病和重症患者的医疗需求，确保医保基金的合理高效使用。
（一）病种范围与分类
2025年哈密市的门特病种覆盖了恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、精神疾病等四大类共计38种。这些病种根据其医疗费用、治疗周期和病情复杂程度，被划分为A、B、C三类，实行差异化的医保支付和年度限额管理。
- A类病种：主要包括恶性肿瘤（含白血病）、器官移植术后、慢性肾功能衰竭（需透析治疗）。此类病种病情重、费用高，认定后医保报销比例最高，年度支付限额基本不设上限，最大限度减轻患者经济负担。
- B类病种：涵盖糖尿病（伴有严重并发症）、高血压（III期及以上）、冠心病（不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、脑卒中（后遗症期）等。这类疾病需要长期用药和监控，设定了较高的年度支付限额，保障常规治疗需求。
- C类病种：包括精神分裂症、抑郁症（重度）、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）等。此类病种同样需要持续治疗，但费用相对可控，年度支付限额适中。
下表展示了不同类别门特病种的核心管理差异：
| 分类 | 代表性疾病 | 医保报销比例 | 年度支付限额 | 复审周期 |
|---|---|---|---|---|
| A类 | 恶性肿瘤、器官移植术后 | 90%以上 | 基本不设封顶线 | 视情况而定，通常为2-3年 |
| B类 | 糖尿病（并发症）、冠心病 | 85%左右 | 数万元级别 | 每1-2年复审一次 |
| C类 | 精神疾病、肝硬化 | 80%左右 | 万元级别 | 每年复审一次 |
（二）医学资格认定标准
门特资格的认定核心在于医学证据的充分性和病情的严重程度。申请人必须提供由定点医疗机构出具的完整、客观的诊疗资料。
- 诊断依据：必须具备明确、规范的疾病诊断证明书，且诊断名称需与国家疾病分类与代码标准一致。例如，糖尿病患者不仅要有诊断证明，还需提供至少半年以上的血糖监测记录、糖化血红蛋白检测报告以及并发症（如视网膜病变、肾病）的相关检查（眼底造影、尿微量白蛋白）结果。
- 治疗史与病程：需提交详细的门诊病历、住院病历摘要，证明疾病已达到规定病程且正在接受系统性治疗。以高血压为例，申请B类门特资格需证明血压水平持续在高危/极高危范围，并已联合使用两种或以上降压药物超过一年，但仍伴有靶器官损害的证据（如心脏肥大、肾功能不全）。
- 检查检验报告：这是客观评价病情的关键。所有报告需为近半年至一年内由二级甲等及以上或专科定点医院出具。例如，申请慢性肾功能衰竭（透析）资格，必须提供血肌酐、尿素氮显著升高的报告，以及肾小球滤过率（eGFR）低于15ml/min/1.73m²的测算依据。
（三）申报流程与材料要求
哈密市的门特申报流程已全面实现线上与线下相结合，力求便捷高效。
- 申报途径：参保人员可通过“新疆医保服务平台”APP、微信小程序或支付宝小程序进行线上申请，上传所有医疗资料的电子版。对于不熟悉线上操作的老年人等群体，仍可前往所属医保经办机构服务窗口或定点医院的医保办提交纸质材料。
- 核心材料清单：
- 《哈密市基本医疗保险门诊特殊慢性病资格认定申请表》。
- 本人身份证、社保卡（或医保电子凭证）复印件。
- 近期一寸免冠照片。
- 上述（二）中所述的全部医学证明材料，包括诊断证明、病历、检查报告等。
- 评审与公示：医保经办机构在收到申请后，会组织医疗专家进行集中评审。评审结果将通过短信或平台消息通知申请人，并进行为期7天的社会公示，接受监督。对评审结果有异议的，可在规定时间内申请复核。
（四）动态管理与复审机制
门特资格并非一劳永逸，哈密市建立了严格的动态管理和定期复审机制，以确保医保基金的公平性和可持续性。对于病情好转、不再符合认定标准或去世的参保人员，将按规定终止其门特待遇。复审周期根据病种类别设定，如A类病种复审周期较长，而C类病种则需要每年进行资格审核，参保人员需按时提交最新的病情证明材料。
这套全面而细致的资格认定标准，既体现了对重症患者的关怀与保障，也通过科学化、精细化的管理，守护了每一分医保基金的安全，为构建健康哈密提供了坚实的制度支撑。
