不按具体次数计算，实行年度按病种付费或限额结算

2025年江苏连云港针对门诊慢特病中终末期肾病患者的透析治疗，医保政策不设定固定的年度透析次数上限，而是通过按病种付费（DIP） 和年度支付限额相结合的方式管理。患者的合规医疗费用按年度整体结算，医保基金支付大部分费用，个人承担固定比例，既保障临床治疗需求，又控制总体费用。

一、核心结算机制

1. 按病种付费（DIP）
   连云港市对终末期肾病门诊透析实行按病种分值付费（DIP），患者在定点医疗机构接受血液透析或腹膜透析的年度合规费用，按统一病种标准核算。医保基金支付主要部分，个人负担固定比例，无需单独计算每次透析的报销次数或额度。

2. 年度支付限额
   政策设置年度最高支付限额，累计合规费用达到限额后，医保基金停止支付，超出部分由个人承担。限额标准根据政策微调，核心是保障基本医疗需求，与单纯次数限制不同，更侧重费用总额管控。

3. 报销比例

   • 城镇职工医保：腹膜透析报销比例为95%，血液透析等其他门诊特定项目为90%。
   • 城乡居民医保：报销比例低于职工医保，具体标准按年度政策执行。

二、保障范围与病种认定

1. 覆盖病种
   明确纳入终末期肾病的门诊血液透析和腹膜透析治疗，患者需经医保部门认定为门诊慢特病资格，方可享受专项待遇。

2. 定点就医管理
   患者需选择定点医疗机构进行治疗，连云港市定点机构包括连云港市第一人民医院、赣榆区人民医院等多家医院及独立透析中心（如海州云杏血液透析中心），具体可查询医保部门公示名单。

3. 合规费用界定
   仅透析相关的诊疗项目、药品、耗材等合规费用纳入结算，非治疗必需或超出目录范围的费用需自费。

三、城乡医保待遇差异对比

四、政策执行要点

1. 待遇申请流程
   患者需提交诊断证明、肾功能检测报告、病历等材料，通过线下医保窗口或“国家医保服务平台”APP线上申请，审批通过后次月享受待遇，无需重复备案。

2. 异地就医管理
   江苏省内异地透析无需备案，跨省透析需提前在参保地医保局备案，可直接结算，报销比例与本地一致。

3. 复审与动态调整
   终末期肾病透析待遇需每3年复审一次，患者需提前1个月提交最新诊疗记录；病情升级（如新增并发症）时，凭医院“治疗方案变更单”可在线升级待遇，3天内生效。

2025年连云港门诊慢特病透析政策通过按病种付费和限额管理，平衡了治疗需求与费用控制，患者应关注定点就医、合规费用及报销比例等关键信息，通过医保部门公示渠道或官方APP查询实时政策细节，确保待遇精准享受。