可以报销，门诊年度限额最高 2000 元，住院年度限额最高 50 万元，报销比例 50%-90% 不等。
贵州六盘水参保人员在定点医疗机构接受符合医保 “三目录” 的骨科康复治疗，可按政策享受医保报销，具体待遇与参保类型、医疗机构级别、治疗项目及是否备案相关，自费项目、超范围治疗等情形不纳入报销。
一、报销核心政策框架
1. 参保类型与基础待遇差异
六盘水市骨科康复医保报销待遇按职工医保与城乡居民医保分类设定，核心差异体现在报销比例与年度限额上。
| 参保类型 | 门诊年度限额 | 住院年度限额（含大病保险） | 乙类项目自付比例 |
|---|---|---|---|
| 职工医保 | 2000 元 | 50 万元 | 10% |
| 城乡居民医保 | 500-600 元（与普通门诊合并） | 50 万元（基本医保 25 万 + 大病保险 25 万） | 10% |
2. 医疗机构级别影响报销比例
报销比例随医疗机构级别降低而提高，基层机构报销优势显著，具体如下：
| 医疗机构级别 | 职工医保门诊比例（退休 / 在职） | 城乡居民医保住院比例（市内） | 城乡居民医保住院比例（跨省备案） |
|---|---|---|---|
| 一级及以下 | 80% / 75% | 85% | 75% |
| 二级 | 75% / 70% | 75% | 70% |
| 三级 | 70% / 65% | 60% | 60% |
3. 起付线标准
住院康复治疗需先自付起付线费用，剩余部分再按比例报销，起付线与就医区域、机构级别挂钩。
| 就医类型 | 一级及以下机构 | 二级机构 | 三级机构 |
|---|---|---|---|
| 市内住院 | 100 元 | 400 元 | 800 元 |
| 跨省备案住院 | 400 元 | 800 元 | 1500 元 |
| 跨省未备案住院 | 600 元 | 1000 元 | 1800 元 |
二、报销范围与项目界定
1. 可报销康复项目
纳入医保支付的骨科康复项目需符合《全国医疗服务价格项目规范》，主要包括四类：
- 物理治疗类：热疗、冷疗、电疗、超声波疗法、运动疗法等，限器质性病变导致的肌力、关节活动度障碍，一个疾病过程支付不超过 90 天。
- 作业疗法类：手部骨折后日常生活动作训练等，每日限 1 次，支付不超过 3 个月。
- 康复评定类：肢体功能评定、关节活动度检查等，日常生活能力评定 1 个疾病过程支付不超过 4 次。
- 中医康复类：针灸、推拿、中药熏蒸等，需由具备资质人员在定点机构操作。
2. 不予报销情形
- 超出医保限定适应症的治疗，如为关节活动度正常者开展大关节松动训练。
- 自费材料与项目，如高价进口人工关节、高端康复器械等。
- 违规收费项目，包括非专业人员操作、无设备却收取设备使用费等情况。
- 未按规定备案的异地就医且未补办手续的。
3. 特殊群体与病种政策
- 大病患者：骨科疾病纳入 20 种重大疾病范畴的，住院不设起付线，政策范围内费用按 80% 报销。
- 特殊群体：低收入家庭、老年人等可享受大病保险补充报销，最高达 70%；基层转诊至上级医院者，报销比例适当提高。
- 慢特病患者：若骨科康复关联慢特病，门诊报销比例额外提高 10%，年度限额可叠加至 10000 元。
三、报销流程与注意事项
1. 备案要求
- 市内就医：无需备案，在定点医疗机构直接结算。
- 省内异地就医：无需备案，执行市内同级别机构报销比例。
- 跨省就医：需提前通过医保经办窗口或线上平台办理备案，未备案者报销比例降低 10%-20%。
- 康复专项备案：需持二级以上医院出具的康复治疗必要性证明、医保卡及身份证办理。
2. 结算方式
- 直接结算：在省内定点机构及已备案的跨省定点机构，可凭医保卡刷卡直接结算，个人仅支付自付部分。
- 零星报销：未实现直接结算的，可在治疗结束后 12 个月内提交费用票据、病历等材料申请报销。
3. 政策查询与动态
- 可通过 “国家医保服务平台 APP” 或六盘水市医保局官网查询报销进度、个人账户余额及政策更新。
- 医保政策每年可能调整，需关注最新的报销比例、限额及目录变化。
贵州六盘水骨科康复医保报销政策覆盖全面，参保人员可根据自身参保类型、就医机构及治疗需求合理规划，通过提前确认项目目录、办理必要备案、选择基层医疗机构等方式，最大化享受报销待遇，降低医疗负担。
