可以走医保，门诊年度最高支付限额2300 元，住院实行阶梯式按床日付费。
广东韶关康复科心肺康复项目已纳入医保报销范围，参保人员在定点医疗机构接受符合规范的心肺康复服务，可按规定享受门诊或住院医保待遇，具体报销比例、限额及方式根据参保类型、医疗机构级别和服务形式有所差异，需遵循医保目录及当地政策要求。
一、医保报销的核心政策框架
1. 门诊康复医保待遇
- 覆盖范围：纳入广东省基本医疗保险诊疗项目支付范围的心肺康复项目，如心肺功能评估、运动训练、呼吸功能训练等，可通过普通门诊统筹报销。
- 支付比例：按医疗机构级别分级设定，一级及以下医疗机构，在职人员80% 、退休人员85% ；二级医疗机构，在职人员70% 、退休人员75% ；三级医疗机构，在职人员50% 、退休人员55% 。
- 年度限额：普通门诊统筹年度最高支付限额为每人2300 元，其中一级及以下医疗机构限额1300 元，二、三级医疗机构限额合计1000 元。
- 特殊规则：一个医保年度内未发生门诊报销的，下一年度支付比例可提高5 个百分点（最高限），发生报销后恢复原比例。
2. 住院康复医保待遇
- 支付方式：若心肺康复属于脑梗死、脑出血等康复病种的配套治疗，康复期住院费用实行阶梯式按床日付费，支付标准按三级、二级、一级医疗机构等级递减。
- 住院时长：原则上 60 天内未达出院标准的，医疗机构不得要求患者出院或转院；病情好转后转诊至基层医疗机构的，视同一次住院，无需重复支付起付标准。
- 起付标准：一级及以下医疗机构200 元，二级综合医院500 元，二级专科医院300 元，市内三级医院1000 元，市外三级医院1600 元。
3. 不同参保类型待遇对比
| 对比项 | 职工基本医疗保险 | 居民基本医疗保险 |
|---|---|---|
| 门诊支付比例（三级医院） | 在职50% / 退休55% | 按居民普通门诊政策执行，比例低于职工医保 |
| 住院支付比例（三级医院） | 约70% | 约60% |
| 年度最高支付限额 | 住院15 万元（叠加大额补助可达60 万元） | 住院25 万元（叠加大病保险可达40 万元） |
| 个人账户功能 | 可支付个人负担的康复费用及亲属相关费用 | 无个人账户，费用直接由统筹基金按比例报销 |
二、医保报销的条件与范围
1. 必备条件
- 定点机构：需在韶关市定点医疗机构康复科接受服务，非定点机构费用不予报销（急救抢救除外）。
- 合规项目：服务项目须纳入广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围，超出目录的项目全自费。
- 参保状态：参保人员需处于正常缴费状态，且未中断医保待遇。
2. 不予报销的情形
- 非医疗必需的康复保健项目，如养生类呼吸训练课程。
- 未经批准在非定点医疗机构开展的心肺康复服务。
- 超出医保目录范围的药品、耗材及诊疗项目。
- 因违法行为导致需进行的心肺康复治疗费用。
三、报销流程与注意事项
1. 常规报销流程
- 就医凭证：凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证在定点医疗机构就诊并直接结算。
- 材料准备：住院报销需留存医院收费票据、住院费用清单、出院诊断证明；门诊报销无需额外提交材料，系统实时结算。
- 异地就医：在市外医疗机构进行心肺康复的，需提前办理异地就医备案，未备案的报销比例将降低。
2. 关键注意事项
- 个人账户可用于支付本人及近亲属在定点医疗机构发生的、由个人负担的心肺康复费用。
- 中医类心肺康复服务纳入基层医疗机构支持范围，在一级及以下机构接受服务可享受更高报销比例。
- 2026 年 1 月 1 日起，韶关市职工门诊共济新细则正式实施，需关注政策衔接带来的待遇调整。
广东韶关心肺康复纳入医保保障体系，为参保人员提供了门诊与住院双重报销路径，待遇水平与参保类型、医疗机构级别直接相关。参保人员在定点机构接受合规服务时，可通过实时结算享受报销，提前了解起付标准、支付比例及年度限额等政策，能更高效地利用医保资源减轻康复负担。
