11种病种、85%报销比例
2025年安徽宣城门诊特病跨省直接结算服务全面落地，覆盖高血压、糖尿病、尿毒症透析等11种高发疾病，患者跨省就医时可凭医保码或社会保障卡直接结算，无需垫付费用后回参保地手工报销，大幅降低异地就医负担。
一、政策核心内容
1. 开通时间与覆盖范围
- 实施时间：2025年9月1日起正式执行，同步接入全国跨省异地就医直接结算系统。
- 覆盖病种：包含高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、脑血管病后遗症、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、病毒性肝炎、强直性脊柱炎共11种门诊特病。
2. 报销政策与待遇标准
- 报销比例：职工医保统一按85% 报销，居民医保按70% 报销，其中尿毒症透析等重症病种实行按病种付费，个人自付部分显著降低。
- 定额标准（以尿毒症血液透析为例）：
医院等级 每次治疗定额 医保报销比例 个人自付金额 三级医院 430元 85% 64.5元 一级医院 390元 85% 58.5元 - 特殊群体保障：低保、特困患者在基本医保报销后，剩余自付部分可通过医疗救助再次报销，部分患者实际自付比例可降至5%以下。
二、结算流程与操作指南
1. 待遇认定与备案
- 资格查询：患者可通过国家医保服务平台APP“异地备案”专区查询本人门诊特病资格及待遇详情。
- 备案方式：无需线下提交材料，确诊后由二级及以上医院直接完成信息同步，系统自动备案。
2. 就医与结算步骤
- 选择定点机构：登录国家医保服务平台APP查询就医地开通门诊特病跨省结算的定点医院，需确认医院支持对应病种。
- 就医结算：就诊时主动告知接诊医生跨省就医身份及病种，使用医保码或社会保障卡在结算窗口直接结算，系统自动按参保地政策计算报销金额，患者仅支付自付部分。
三、实施效果与便民措施
1. 减负成效
- 费用降低：以糖尿病患者为例，月均门诊药费1000元的情况下，职工医保患者年自付金额从3600元降至1800元，居民医保患者从6000元降至3600元。
- 流程简化：取消“线下办卡”环节，确诊信息直接同步至医保系统，跨省就医平均节省3-5个工作日的报销等待时间。
2. 注意事项
- 定点医院限制：需选择就医地已开通门诊特病跨省结算的定点医疗机构，非定点机构仍需回参保地手工报销。
- 转诊要求：未办理转诊手续的跨省就医患者，报销比例下降20个百分点，建议通过参保地医院提前办理转诊备案。
该政策通过统一报销比例、简化结算流程、扩大病种覆盖，有效解决了宣城参保人员跨省门诊特病就医“垫资难、报销繁”问题，尤其为老年人、慢性病患者等群体提供了便捷保障，推动医保服务从“本地保障”向“全域共享”升级。
