可以报销，年度康复费用报销比例最高 75%，门诊年度限额 800 元，住院纳入年度 50 万元最高支付限额。
广东惠州居民医保对康复科骨科康复费用予以报销，但报销范围、比例、限额需严格遵循医保政策，仅覆盖符合适应症的治疗项目，且需在定点医疗机构开展，同时受支付周期、疗效评估等条件约束。
一、 核心报销政策：比例、限额与门槛
- 基础报销参数骨科康复费用报销需满足起付线、比例及限额要求，门诊与住院政策存在差异，具体如下表所示：
| 项目类型 | 起付线 | 报销比例 | 年度限额 | 适用场景 |
|---|---|---|---|---|
| 门诊康复 | 无 | 75%（二级及以上儿童医院或转诊后为 60%） | 800 元 | 骨折术后、关节置换术后等门诊康复训练 |
| 住院康复 | 1600 元 | 一级医院 95%、二级医院 85%、三级医院 75% | 纳入居民医保年度 50 万元总限额 | 需长期住院的骨科康复患者（如卧床骨折康复期） |
| 家庭病床康复 | 无 | 一级医院 95%、二级医院 85%、三级医院 75% | 纳入居民医保年度 50 万元总限额 | 骨折后行动不便，符合家庭病床申请条件者 |
- 大病保险补充报销当骨科康复产生的政策内费用经基本医保报销后，个人自付累计超过 1 万元的部分，可由大病保险基金支付 95%；若基本医保已达 50 万元年度限额，超出部分大病保险报销 60%，大病保险年度最高支付 20 万元。
二、 报销范围界定：可报、部分报与自费项目
可全额 / 按比例报销的项目仅限治疗器质性病变导致的功能障碍，且需符合适应症及时限要求，主要包括：
- 物理治疗：超声波、短波、磁疗等（需符合治疗规范，避免过度使用）。
- 运动疗法：关节活动训练、肌力训练、平衡训练等，1 个疾病过程支付不超过 3 个月。
- 作业治疗：日常生活活动训练、徒手手功能训练等，骨折术后患者支付周期不超过 90 天。
- 康复评估：功能评定、疼痛评定等，需由 3 名以上专业人员开展，两次间隔≥14 天。
部分报销的特殊项目部分高价值或特殊需求项目需满足额外条件方可部分报销，具体如下表所示：
| 康复项目 | 报销条件 | 报销比例 | 核心限制 |
|---|---|---|---|
| 康复辅具 | 医生出具必要性证明 | 50%-70% | 需在医保指定目录内 |
| 智能康复设备 | 三级医院开具证明，限骨折后 3 个月内 | 30%-50% | 如外骨骼机器人步态训练，需提前审批 |
| 家庭康复服务 | 骨折后行动不便，办理家庭病床 | 40%-60% | 需纳入家庭病床管理范畴 |
- 完全自费的项目
- 高端康复设备使用费、进口康复器材费用；
- 美容性、预防性康复项目；
- 超出适应症范围的治疗，或非定点医疗机构提供的康复服务；
- 未达疗效标准的项目：骨科康复需关节活动度恢复至健侧 80% 以上，未达标可能扣减 30% 报销费用。
三、 报销流程与关键要求
就诊机构要求需在医保定点医疗机构接受康复治疗，包括设置康复科的综合医院、康复专科医院及符合条件的基层医疗机构。可通过惠州市医保局官网或 “国家医保服务平台” APP 查询定点机构名单。
必备材料清单
- 基础材料：诊断证明、病历、治疗费用发票；
- 核心材料：康复效果评估报告（治疗中至少 3 次，间隔≥14 天）；
- 特殊材料：异地就医需提前备案并提供转诊证明，智能康复项目需三级医院治疗前后评估报告。
特殊情况处理
- 异地就医：未备案直接跨省就医，报销比例降低 10%-15%，起付线可能翻倍；
- 急诊康复：凭急诊证明、病历可按正常比例报销，需在急诊后 3 天内补办手续；
- 工伤关联：若骨科损伤属工伤，需先经工伤保险报销，剩余部分再由居民医保按规定处理。
广东惠州居民医保为骨科康复提供了明确的报销保障，从门诊到住院、从基础治疗到特殊项目均有覆盖，但需严格遵守定点机构就诊、适应症匹配、材料齐全等要求。参保人可结合自身病情选择合适的治疗项目与机构，治疗前与医保办确认政策细节，保留完整医疗凭证，以充分享受医保红利。
