可以报销，报销比例50%-95% ，有明确的项目范围与年度限额。
陕西延安居民医保可覆盖康复科骨科康复治疗费用，但需符合医保目录范围、医学必要性等条件，报销比例、限额受医院等级、项目类型影响，部分项目需履行审批或自付手续，第三方责任等情形不在报销范围内。
一、报销范围：明确纳入医保目录的骨科康复项目
核心可报销项目类别骨科康复中，符合临床必需的项目才可报销，主要分为物理治疗、运动与作业治疗、中医康复及必要药物治疗四大类，评定类项目多有限制。
具体项目及报销限定不同项目有明确的适用条件与支付时限，超出范围需自费。
| 项目类别 | 具体项目举例 | 核心报销限定条件 | 单次 / 周期限制 |
|---|---|---|---|
| 物理治疗 | 电疗、光疗、热疗、大关节松动训练 | 需医生评估确认关节活动障碍等器质性病变 | 1 个疾病过程≤3 个月 |
| 运动与作业治疗 | 肌力训练、平衡训练、日常生活能力训练 | 限骨折术后、关节置换等导致的功能障碍 | 每日支付≤2 次（运动疗法）；每日≤1 次（作业疗法） |
| 中医康复 | 针灸、推拿、拔罐 | 需中医师开具处方，与西医康复项目分别核算 | 年度有单独限额 |
| 评定类项目 | 康复综合评定、手功能评定 | 限康复治疗必需的评估，需 3 名以上专业人员开展 | 住院期间≤3 次，间隔≥14 天 |
| 药物治疗 | 术后镇痛药、肌松药 | 需医生处方，且在医保药品目录内 | 按药品甲类 / 乙类标准报销 |
- 不可报销范围
- 起营养滋补作用的药品、中药酒制剂、口服泡腾剂等；
- 空调费、电视费、救护车费等非医疗必需的服务设施费用；
- 交通事故、工伤等第三方责任导致的康复费用；
- 未纳入医保目录的自费耗材（如部分进口高值耗材需自付 50%）。
二、报销政策：比例、限额与起付线的层级差异
- 医院等级影响报销比例与起付线医院等级越低，报销比例越高，起付线越低，基层医疗机构优势显著。
| 医院等级 | 报销比例 | 起付线 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 三级医院 | 60%-70% | 800 元 | 部分特殊项目需额外审批 |
| 二级医院 | 70%-80% | 500 元 | 审批要求相对宽松 |
| 一级医院 | 80%-90% | 300 元 | 骨科基础康复项目覆盖全面 |
| 社区卫生服务中心 | 85%-95% | 200 元 | 部分基础项目可全额报销 |
- 项目与年度报销限额不同康复项目有单独限额，叠加后不超过年度总限额。
- 物理治疗：年度限额约 2000 元；
- 运动疗法：年度限额约 3000 元；
- 中医康复：年度限额约 1500 元；
- 城乡居民医保住院康复年度最高支付限额为 13 万元，大病保险可叠加至 30 万元。
- 特殊人群政策低保户、残疾人等特殊群体，报销比例可额外提高 10%-20%，具体需凭相关证件申请。
三、报销条件与流程：合规才能顺利结算
- 核心报销条件
- 治疗需在定点医疗机构开展，且由执业医师开具康复计划；
- 处于疾病恢复期（急性期治疗后），经评估确有功能障碍改善需求；
- 异地就医需提前办理备案，未备案者需先自费后回参保地报销；
- 骨折愈合拆除钢板等多次住院治疗情形，可申请免转诊以维持报销连续性。
- 报销流程
- 直接结算：持居民医保卡在定点医院康复科登记，治疗后直接刷医保结算，仅支付个人自付部分；
- 事后报销：未直接结算者，需准备发票、费用清单、出院小结、康复评估报告等材料，到医保经办机构申请报销；
- 审批流程：涉及长期康复（超过 1 个月）或高额项目，需提前提交治疗方案至医保部门审批。
陕西延安居民医保对骨科康复的保障覆盖关键治疗环节，从项目范围到报销比例均有明确标准。参保人可根据自身功能障碍类型选择合适的医疗机构，提前确认项目是否在医保目录内并完善备案、审批手续，以最大限度享受报销待遇，降低自费负担。
