符合条件的产后康复项目可纳入居民医保报销，报销比例约 50%，年度有明确限额。

广西北海参加城乡居民基本医疗保险的产妇，在定点医疗机构康复科接受的、属于医保目录范围内的产后康复医疗服务，可按规定享受医保报销待遇。但报销范围限定于临床必需的康复治疗项目，且需遵循居民医保关于康复治疗的统一政策标准，非所有产后康复项目均能报销。

一、报销核心条件与范围

1. 参保与机构要求

   • 报销主体需为正常参保缴费的北海市城乡居民医保参保人，且符合国家计划生育政策。
   • 康复治疗必须在经卫生行政部门批准、具备康复医疗服务资质的医保定点医疗机构进行，非定点机构费用不予报销。

2. 项目准入标准

   • 可报销项目需属于《医疗服务项目》范围内的临床必需项目，如针对产后盆底功能障碍、肢体功能恢复等的物理治疗（如电刺激治疗、关节松动训练）、作业治疗等。
   • 以美容、保健为主要目的的服务（如产后塑形、日常保健按摩等）不属于医保报销范畴。
   • 若产后因并发症（如产后大出血导致的功能障碍）需康复治疗，经评定符合康复住院指征的，可纳入相应康复医保支付范围。

二、报销标准与限额规定

1. 报销比例与支付规则

   • 城乡居民医保对康复治疗项目的报销比例约为50% 。
   • 使用《医疗服务项目》中乙、丙类项目的，需先由个人分别自付 15%、30%，剩余部分再按上述比例报销。
   • 报销费用计入居民医保年度最高支付限额（2025 年不低于 23.82 万元），与其他医疗费用合并计算。

2. 康复住院按床日付费标准（适用住院康复情形）若产后康复需住院治疗且符合按床日付费准入条件（如因并发症导致功能障碍，经评定日常生活自理能力 Barthel 指数≤75 分），医保支付按梯度床日标准执行，北海市可在自治区标准基础上上下浮动 20%。具体标准如下：

注：床日付费标准为医疗费用总额（含个人支付部分），康复期间多次住院的，天数累计计算。

1. 起付线规定
   • 首次住院康复，起付线按医疗机构级别确定：一级及以下 100 元、二级 300 元、市三级 600 元、自治区三级 600 元。
   • 连续在同一定点医疗机构完成临床急性期治疗与康复的，一个自然年度仅负担一次起付线；康复中途出院后再次住院康复的，需重新负担起付线。

三、报销流程与注意事项

1. 就医与结算流程

   • 就医前需确认医疗机构为医保定点单位，康复项目已纳入医保目录。
   • 治疗前由医疗机构进行康复功能评定，明确准入等级，评定结果需纳入病历存档。
   • 出院时直接在医疗机构医保窗口结算，个人仅需支付自付部分，医保报销费用由医疗机构与医保经办机构结算。

2. 退出与监管要求

   • 康复治疗达到预期目标（如 Barthel 指数≥80 分）、功能无明显改善或出现其他不符合住院指征的情况，需退出康复治疗，否则费用不予报销。
   • 医疗机构需规范记录康复评定 - 治疗 - 再评定 - 治疗的全过程，医保部门将依据病历、处方等进行审核，对不合理诊疗行为不予报销并查处。

3. 与生育医疗待遇的区别产后康复医保报销与居民医保生育待遇分属不同范畴，不可重复享受相关补助，具体区别如下：

广西北海居民医保可对符合条件的产后康复项目予以报销，核心在于项目的临床必要性与医保目录准入性，报销比例、限额及流程需严格遵循自治区及北海市的统一医保政策。参保产妇在接受康复治疗前，应提前与定点医疗机构确认项目报销资质及具体费用分担标准，确保合理享受医保待遇。