10 种门诊特殊病种可实现跨省直接结算，参保人免选点即可在全国范围内具备资质的定点医疗机构享受直接结算服务。
2025 年，广东河源进一步扩大门诊特殊病种（以下简称 “门特”） 跨省直接结算范围与服务便利度。依托国家及广东省医保信息平台，河源市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，在办理相关手续后，可就 10 种门特病种在全国已开通联网结算的定点医疗机构实现医疗费用跨省直接结算，且无需预先选定就医机构，显著降低了异地就医的垫资压力与跑腿成本。
一、 覆盖范围与核心政策
1. 纳入跨省直接结算的门特病种
2025 年起，河源市参保人可享受跨省直接结算的门特病种共 10 种，具体包括：
- 高血压
- 糖尿病
- 恶性肿瘤（非放化疗）、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）
- 慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）
- 肾脏、心脏、肝脏、肺脏移植术后抗排异治疗
- 慢性阻塞性肺疾病
- 类风湿关节炎
- 冠心病
- 病毒性肝炎
- 强直性脊柱炎
2. 核心政策对比
为清晰呈现政策要点，以下表格对比了跨省直接结算的关键规则：
| 对比项目 | 具体规定 |
|---|---|
| 适用人群 | 河源市所有参加职工基本医疗保险（含生育保险）和城乡居民基本医疗保险的参保人 |
| 结算前提 | 1. 已完成相应门特病种的待遇认定；2. 已按规定办理异地就医备案；3. 在全国异地联网定点医疗机构就诊 |
| 选点要求 | 免选点。无需预先选定异地就医机构，可在全国范围内所有具备相应病种资质的定点医疗机构直接就医结算 |
| 待遇标准 | 执行就医地的药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围；执行参保地（河源市） 的起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策 |
二、 办理流程与操作指南
1. 门特病种待遇认定
参保人需先在广东省内具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构完成待遇认定。
- 参保人向接诊医生提出认定申请，医生确诊后填写《门诊特定病种待遇认定表》。
- 该表经副主任医师及以上职称医师复核后，由医疗机构医保管理部门审核确认。
- 确认信息将上传至医保信息系统备案，参保人可索要纸质版认定表留存。
- 跨省就医前，需联系河源市医保经办机构将门特待遇认定信息上传至国家医保信息系统。
2. 异地就医备案
备案是实现跨省直接结算的必要步骤，参保人可通过多种渠道便捷办理。
- 备案人员类型：
- 异地长期居住人员（含异地安置退休、长期居住、常驻异地工作）；
- 临时外出就医人员（含异地转诊、急诊抢救及其他临时外出就医）；
- 异地生育就医人员（免备案）。
- 备案途径：
- 线上：“国家医保服务平台” APP、“国家异地就医备案” 微信小程序（仅限跨省）、“粤医保” 微信小程序、“粤省事” 小程序；
- 线下：河源市及各县（区）医保经办机构窗口、政务服务中心医保窗口。
- 备案时效：异地长期居住人员备案长期有效；临时外出就医人员备案有效期原则上不少于 6 个月。
3. 就医与结算流程
- 查询定点机构：通过 “国家医保服务平台” APP 或 “国家异地就医备案” 小程序，查询全国已开通门特跨省结算的异地联网定点医疗机构。
- 就诊凭证：就医时需主动出示医保电子凭证或社会保障卡，并告知医生本人为跨省就医参保人及享受的门特待遇。
- 直接结算：在就诊医疗机构的医保窗口或支持移动支付的渠道，凭就医凭证直接完成费用结算，个人仅需支付医保报销后应由个人承担的部分。
三、 常见问题与解决办法
1. 无法实现直接结算的原因
若遇到结算失败，可按以下顺序排查：
- 异地就医备案是否在有效期内，或未办理备案；
- 就诊的医疗机构是否为全国异地联网定点医疗机构；
- 参保状态是否正常，是否存在断缴保费或处于待遇等待期的情况；
- 在其他医疗机构是否存在未办理出院结算的在院记录；
- 门特待遇认定信息是否已成功上传至国家医保信息系统。
2. 特殊情况处理
- 手工零星报销：因系统故障、医疗机构未开通服务等特殊原因无法直接结算的，参保人可先行全额垫付费用，事后凭有效身份证件、医保凭证、医药收费票据、费用清单、病历资料等，通过 “粤医保” 小程序或线下窗口申请手工报销，经办机构将在 30 个工作日内办结。
- 问题咨询：结算过程中遇到任何问题，可先向就诊医疗机构的医保管理部门反映，或直接联系河源市医保经办机构寻求帮助。
河源市门特跨省直接结算政策的落地，是医保服务便民化的重要体现。通过扩大病种范围、简化备案与选点流程，不仅打破了地域壁垒，更切实减轻了参保人异地就医的经济与时间成本。参保人只需提前完成待遇认定与备案，即可在全国范围内便捷享受医保报销服务，真正实现了 “数据多跑路，群众少跑腿”。
