直接结算，无需个人先行垫付。

在2025年的贵州遵义，参保人员因门诊特殊疾病（慢特病）在定点特药药店购买特殊药品时，已全面实现“一站式”直接结算，患者只需支付个人自付部分，医保报销部分由药店与医保经办机构直接结算。这一流程依托于全省统一的医保电子处方流转平台和“双通道”管理机制，确保了特药的可及性与报销的便捷性。

一、 资格认定与病种范围

1. 病种认定：享受门诊特病药店购药报销待遇的前提，是所患疾病已被纳入贵州省基本医疗保险门诊特殊疾病病种目录。截至2025年，该目录已统一规范，涵盖如血友病、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等数十种慢性病和特殊疾病。参保人需先通过指定医疗机构的专家鉴定，获得门诊慢特病资格。
2. 特药目录：并非所有药品都可在药店报销，只有被列入贵州省基本医疗保险特殊药品（简称“特药”）的药品方可享受此政策。这些药品通常具有价格昂贵、治疗周期长、用药指征特定等特点。
3. 身份要求：该政策主要面向遵义市的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。不同身份的参保人，在支付比例和年度支付限额上存在差异。

下表详细对比了不同参保身份在门诊特病待遇上的关键差异：

二、 购药与报销核心流程

1. 获取电子处方：参保患者需先在门诊特殊疾病的指定医疗机构就诊。经治医师通过医保电子处方流转平台开具电子处方，并明确标注所患慢特病病种及所需特药信息。自2025年1月1日起，特药处方原则上不再接受纸质处方，必须通过电子平台流转。
2. 选择定点药店：患者可凭借医保电子凭证，在电子处方流转平台上查询并选择就近的特药定点零售药店。这些药店是经过医保部门严格遴选并公示的，确保具备特药的储存、管理和供应能力。
3. 药店审方与结算：选定药店后，药师会通过平台调取电子处方进行二次审方。审核无误后，药店发起医保费用结算。此时，系统会自动计算出医保基金支付金额和个人自付金额。
4. 取药与支付：患者在药店出示医保电子凭证或社会保障卡，仅需支付个人自付部分的费用，即可完成取药。整个过程实现了“一站式”服务，无需个人先行全额垫付再回医保局报销。

三、 关键注意事项

1. 定点机构限制：报销仅限于在医保部门指定的特药定点零售药店进行。在非定点药店购药，费用无法纳入医保报销范围。
2. 处方时效性：电子处方具有一定的有效期，患者需在有效期内完成购药。逾期未使用的处方将自动失效。
3. 身份凭证：购药结算时，必须携带有效的医保电子凭证或社会保障卡，并确保其状态正常。这是享受直接结算服务的必要条件。
4. 政策动态调整：门诊特病病种目录、特药目录、支付比例及年度限额等政策细节，会根据医保基金运行情况和国家政策要求进行动态调整。参保人应关注遵义市医疗保障局的官方通告。

在2025年的贵州遵义，门诊特病患者在定点药店购买特殊药品的报销流程已高度优化，通过电子处方流转和直接结算两大核心机制，极大地简化了操作步骤，减轻了患者的经济和事务性负担，体现了医保服务的高效与便民。