新余门特病资格认定标准
职工与居民医保执行统一标准，覆盖 12 类慢性病及 6 种重大疾病患者2025 年江西新余门特病资格认定严格依据《江西省门诊慢性病、特殊病病种目录》及《江西省门诊慢性病、特殊病认定标准》制定，面向经定点医疗机构确诊需长期门诊治疗的慢性病患者和符合特定诊断标准的重大疾病患者，需提供二级及以上医疗机构的诊断证明、检查报告等材料，通过申请审核后方可享受医保待遇。
一、认定核心范围
1. 适用人群
- 经定点医疗机构确诊，需长期在门诊接受治疗的慢性病患者。
- 符合特定诊断标准，需持续门诊医疗干预的重大疾病患者。
2. 病种分类及示例
门特病涵盖基本病种与拓展病种，其中慢性病 12 类、重大疾病 6 种，以下为部分核心病种分类示例：
| 序号 | 病种名称 | 病种编码 | 类别划分 | 复审期限 | 疾病类型 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 恶性肿瘤门诊治疗 (含白血病) | M00500 | 基本病种 I 类 | 不复审 | 重大疾病 |
| 2 | 系统性红斑狼疮 | M07101 | 基本病种 I 类 | 不复审 | 慢性病 |
| 3 | 地中海贫血 (含输血) | M01103 | 基本病种 I 类 | 不复审 | 重大疾病 |
| 4 | 再生障碍性贫血 | M01102 | 基本病种 I 类 | 5 年 | 重大疾病 |
| 5 | 高血压 | - | 拓展病种 | 按规定复审 | 慢性病 |
| 6 | 尿毒症 | - | 基本病种 I 类 | 不复审 | 重大疾病 |
二、关键认定标准
1. 通用材料要求
- 二级及以上医疗机构出具的出院小结或疾病诊断证明书（需加盖医院公章）。
- 与病种直接相关的检验检查报告单（部分病种需提供近 6 个月内复查报告）。
- 近 1-2 年内的诊疗记录（含治疗方案、用药记录等）。
2. 重点病种具体标准
不同病种需满足针对性医学证据要求，以下为典型病种认定条件：
| 病种名称 | 核心诊断依据 | 标准组合要求 |
|---|---|---|
| 恶性肿瘤门诊治疗 (含白血病) | 1. 出院小结 / 疾病诊断证明书；2. 近 2 年内抗肿瘤治疗记录；3. 病理报告 / CT/MRI 影像学报告；4. 其他相关检查材料 | (1)+(2)+(3)(4) 中任意一项 |
| 系统性红斑狼疮 | 1. 出院小结 / 疾病诊断证明书；2. 系统受损检查报告；3. 血象报告单；4. 尿蛋白 / 管型尿报告；5. 抗核抗体报告；6. 免疫学检查报告 | (1)+(2)+(3)(4)(5)(6) 中任意两项 |
| 地中海贫血 (含输血) | 1. 出院小结 / 疾病诊断证明书；2. 小细胞低色素贫血血常规报告；3. 基因检测阳性报告；4. 肝功能 / 肝脾 B 超等报告 | (1)+(2)(3)(4) 中任意一项 |
| 高血压 | 1. 二级及以上医疗机构诊断证明；2. 血压监测记录；3. 心 / 脑 / 肾靶器官损害证据或 Ⅲ 期高血压诊断依据 | (1)+(2)+(3) |
| 尿毒症 | 1. 出院小结 / 疾病诊断证明书；2. 肾功能衰竭诊断报告；3. 规律性透析治疗记录 | (1)+(2)+(3) |
三、配套认定规则
1. 申报流程
- 参保人员无需前往医保经办机构，可在就诊医院同步完成资格申请。
- 支持通过微信公众号、医保 APP等线上渠道提交申请材料。
- 需提交有效居民身份证或社保卡、病历资料、检验检查结果等。
2. 待遇关联说明
- 认定通过后，门诊政策范围内医疗费用不设起付线，按职工或居民医保住院支付比例报销。
- 跨省异地就医按跨省异地住院报销政策执行。
- I 类病种年度最高支付限额与住院统筹基金合并计算，无单独限额；II 类慢性病职工医保年度基金最高支付限额不超过 10000 元（重性精神病等 3 类病种限额单独计算）。
2025 年江西新余门特病资格认定以省级标准为基础，明确了病种范围、诊断依据和申报流程，职工与居民医保执行统一标准，通过简化申请渠道、明确待遇规则，为需长期门诊治疗的患者提供了规范的保障路径，参保人员按要求准备材料完成认定即可享受相应医保待遇。
