2025年甘肃临夏门诊特病资格认定遵循“ 以诊断为核心、以标准为依据、分类管理、动态调整 ”原则，覆盖28个病种，涵盖申报条件、所需材料、认定流程及动态管理等关键内容。

为保障参保人员门诊特殊疾病（以下简称“门诊特病”）的医疗需求，规范资格认定管理，2025年甘肃临夏回族自治州根据国家及甘肃省相关医保政策，结合本地实际，制定并实施了新的门诊特病资格认定标准。该标准明确了可享受门诊特病待遇的疾病范围、具体认定条件、申请所需材料、办理流程以及后续的资格复核与退出机制，旨在提高医保基金使用效率，确保医保待遇精准落实到符合条件的参保人员。

一、门诊特病认定范围及分类

2025年甘肃临夏门诊特病资格认定范围包括28个病种，根据疾病特点和医疗费用负担情况，主要分为以下几类：

1. 重大疾病类：此类疾病通常病程长、病情重、医疗费用高，对患者健康危害大。例如：恶性肿瘤（放化疗期）、慢性肾功能衰竭（透析治疗期）、器官移植术后（抗排异治疗期）、白血病、重型再生障碍性贫血等。
2. 慢性病类：此类疾病需要长期药物治疗和健康管理，病情相对稳定但需持续关注。例如：高血压病（Ⅱ级及以上，伴有靶器官损害或并发症）、糖尿病（伴有并发症或口服降糖药效果不佳需胰岛素治疗）、冠心病（心肌梗死或心绞痛频繁发作）、脑血管意外后遗症（恢复期，伴有肢体功能障碍等）、慢性阻塞性肺疾病（重度）、类风湿关节炎（活动期）、强直性脊柱炎、帕金森病等。
3. 其他特殊病种：除上述两类外，对诊断明确、治疗周期固定且门诊治疗费用较高的其他疾病也纳入认定范围。例如：癫痫病（频繁发作）、支气管哮喘（重度持续发作）、肝硬化（失代偿期）、精神分裂症、抑郁症（中重度，需药物维持治疗）、血友病、耐多药肺结核等。

表：部分门诊特病病种及核心认定条件对比

二、门诊特病资格认定申报条件与所需材料

参保人员申请门诊特病资格认定，需同时满足以下基本条件，并提交相应材料：

1. 申报基本条件

   • 身份条件：已参加临夏州职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险并正常享受医保待遇的参保人员。
   • 疾病条件：所患疾病符合本标准规定的门诊特病病种范围及相应的具体认定标准（如上述表格所列示）。
   • 治疗需求：疾病诊断明确，需要在门诊长期进行药物治疗、门诊检查或门诊特殊治疗，且符合规定的医疗周期。

2. 所需申报材料

   • 基础材料：
     • 参保人员本人有效身份证件（身份证或社会保障卡）原件及复印件。
     • 近期一寸免冠照片1-2张（具体数量以经办机构要求为准）。
     • 填写完整的《临夏州基本医疗保险门诊特殊疾病资格认定申请表》（可在医保经办机构或定点医疗机构领取，或通过官方网站/APP下载）。
   • 核心医学材料：
     • 由二级及以上定点医疗机构（原则上为州内或参保地指定的协议医疗机构）出具的疾病诊断证明书（需明确诊断、发病时间、主要症状体征及治疗建议，并加盖医院诊断证明专用章及医师签章）。
     • 与所申请病种相关的病历资料：包括住院病历复印件（加盖医院病案室章）或门诊病历原件及复印件，应能反映疾病的发生、发展、诊断依据及治疗过程。
     • 相关的检查检验报告：如上述表格中“必需检查项目”所列的近期（一般为申请前3-6个月内）检查结果原件及复印件，例如：化验单、心电图、影像学报告（CT、MRI、B超等）、病理检查报告等。
     • 对于需要持续治疗的慢性病种，可能还需提供近期（通常为1-3个月内）的用药处方记录。

三、门诊特病资格认定流程

2025年甘肃临夏门诊特病资格认定流程遵循“参保人申报、医疗机构初审或直接受理、医保经办机构审核/组织专家评审、结果告知与待遇享受”的原则，具体步骤如下：

1. 申请受理

   • 线上申请：参保人员可通过“甘肃医保服务平台”APP、“临夏州医保局”官方网站或微信公众号等线上渠道，按提示上传申报材料电子版，提交认定申请。
   • 线下申请：参保人员携带完整申报材料，到参保地医保经办机构服务窗口或指定的二级及以上定点医疗机构医保办（或指定窗口） 提交申请。部分医疗机构可提供“一站式”受理服务。

2. 材料审核与专家评审

   • 医疗机构初审：对于在定点医疗机构提交申请的，由该机构医保部门或指定科室对申报材料的完整性、规范性进行初步审核，并根据病历资料和检查结果，对照认定标准提出初步意见。
   • 医保经办机构审核/组织评审：医保经办机构收到申请材料后，对材料进行复核。对于材料齐全、诊断明确、符合认定标准的，可直接做出认定结论；对于情况复杂、诊断存疑或需要进一步确认的，将组织医保专家评审组进行集中评审。专家评审组由临床相关专业医师组成，依据统一标准进行评议。

3. 认定结果告知与待遇生效

   • 结果告知：医保经办机构在规定时限内（一般为受理申请后20个工作日内，特殊情况可延长）完成审核或评审工作，并将认定结果通过短信、电话、邮寄书面通知或在申请渠道反馈等方式告知申请人。
   • 待遇享受：对认定合格的参保人员，医保系统将其信息录入门诊特病待遇享受名单，自认定通过的次月1日起享受相应的门诊特病医保待遇。参保人员可持本人社会保障卡在指定的门诊特病定点医疗机构就医购药。

四、门诊特病资格的动态管理

为确保门诊特病资格的准确性和医保基金的合理使用，2025年甘肃临夏门诊特病资格实行动态管理机制：

1. 资格有效期与复核

   • 部分病种设定有效期：对于病情相对稳定、可能随治疗好转或变化的病种，资格认定设置一定的有效期，通常为1-3年（具体年限根据病种特性确定）。例如，高血压、糖尿病等慢性病种有效期一般为3年；部分术后康复期病种可能为1-2年。
   • 定期复核：有效期满前，参保人员需按照首次申请流程，重新提交近期的病历资料、检查报告等，申请资格复核。经审核符合条件的，延续其门诊特病待遇；不符合条件的，终止待遇。
   • 长期有效病种：对于一些永久性、不可逆的重大疾病，如恶性肿瘤（缓解期或康复期可能仍需长期用药）、器官移植术后（需终身抗排异）等，资格认定后一般长期有效，但仍需接受医保经办机构的不定期核查。

2. 资格退出

   • 主动申报退出：参保人员病情好转或治愈，不再符合门诊特病认定标准的，应主动向医保经办机构申报退出。
   • 审核发现退出：医保经办机构通过年度复核、日常巡查、数据分析或受理举报等方式，发现参保人员已不符合门诊特病认定标准（如疾病治愈、病情明显好转无需继续门诊特殊治疗、提供虚假材料骗取资格等），将按规定程序终止其门诊特病待遇，并追回违规享受的医保基金。
   • 参保状态变化：参保人员医保关系转出临夏州、暂停参保或终止参保的，其在临夏州的门诊特病待遇自动停止。

2025年甘肃临夏门诊特病资格认定标准的制定与实施，是完善多层次医疗保障体系的重要举措。通过明确病种范围、细化认定条件、规范经办流程和加强动态管理，不仅为参保患者提供了稳定的门诊医疗费用保障，减轻了其经济负担，也进一步提升了医保管理服务的精细化和规范化水平，促进了医保制度的可持续发展。参保人员可通过临夏州医保局官方网站、服务热线或医保经办机构窗口查询详细的病种目录、认定标准及办事指南，确保自身合法权益得到有效维护。