住院报销比例 55%-90%，门诊慢特病报销比例 60%宁夏石嘴山居民医保参保人员在康复科接受骨科康复治疗，报销比例与就诊医疗机构级别、缴费档次及治疗场景（住院 / 门诊慢特病）直接相关，住院报销比例随机构级别降低而提高，门诊慢特病执行统一比例标准，同时受康复项目限定支付范围及年度限额约束。
一、核心报销比例及场景差异
1. 住院康复报销比例
住院期间发生的骨科康复费用，需先扣除对应级别的起付标准，再按缴费档次及机构级别享受报销，具体如下表所示：
| 缴费档次 | 一级医疗机构 | 二级医疗机构 | 三级乙等医疗机构 | 三级甲等综合医疗机构 |
|---|---|---|---|---|
| 一档（84 元 / 年） | 起付 200 元，报销 70% | 起付 400 元，报销 70% | 起付 700 元，报销 70% | 起付 1000 元，报销 55% |
| 二档（233 元 / 年） | 起付 200 元，报销 80% | 起付 400 元，报销 80% | 起付 700 元，报销 80% | 起付 1000 元，报销 55% |
| 三档（466 元 / 年） | 起付 200 元，报销 80% | 起付 400 元，报销 80% | 起付 700 元，报销 80% | 起付 1000 元，报销 55% |
2. 门诊慢特病康复报销比例
若骨科康复纳入门诊慢特病保障范围，起付标准统一为 500 元（特定病种除外），起付标准以上的政策范围内费用报销比例为60% 。2025 年度门诊慢特病相关最高支付限额已调整至 380 元，“双通道” 药品起付标准与门诊慢特病合并计算，报销比例同为 60%。
二、报销范围及限定条件
1. 纳入医保支付的康复项目
骨科康复常用项目需在《宁夏医疗服务价格项目及医保诊疗项目目录》内，主要包括关节松动训练、手功能训练、有氧训练、作业疗法、减重支持系统训练等，未列入目录的项目统筹基金不予支付。
2. 康复项目限定支付规则
部分骨科康复项目设有明确的支付时限、频次等限制，超出范围的费用需个人自付，核心项目限定规则如下表：
| 项目名称 | 支付时限限制 | 每日支付频次限制 | 其他限定条件 |
|---|---|---|---|
| 关节松动训练 | 维持原限定支付范围 | 按原有规定执行 | 需符合临床诊疗技术规范 |
| 手功能训练 | 维持原限定支付范围 | 按原有规定执行 | 需存在明确手功能障碍 |
| 有氧训练 | 一个疾病过程不超过 90 天 | 每天不超过 2 次 | 限疾病或损伤导致全身运动耐力下降患者 |
| 作业疗法 | 重度障碍 90 天，中度 60 天，轻度 30 天 | 前 30 天每天不超过 2 次，30 天后每天不超过 1 次 | 限日常生活活动能力障碍患者 |
| 减重支持系统训练 | 一个疾病过程不超过 30 天 | 每天不超过 2 次 | 限神经、肌肉、骨骼疾患导致行走障碍患者 |
3. 费用支付标准约束
诊疗项目收费价格超出医保支付标准的部分由个人自付，支付标准以内的费用按比例分担；收费价格不高于支付标准的，按实际费用结算。住院床位费按 15 元 / 天标准定额支付，低于该标准的按实际收费支付。
三、年度报销限额及整体规则
1. 年度最高支付限额
居民医保住院及门诊慢特病骨科康复费用共享年度最高支付限额，统一为13 万元，超过限额的费用需全额自付。
2. 跨区域及机构规则
参保人员需在医保定点医疗机构接受康复治疗，非定点机构费用不予报销。医疗机构提供非医保诊疗项目时，需事先告知参保人员费用自理事宜。
宁夏石嘴山居民医保骨科康复报销以 “分级分段、项目限定” 为核心，住院报销比例随机构级别和缴费档次差异显著，门诊慢特病执行固定比例，同时受项目支付时限、频次及年度限额约束。参保人员可根据自身康复需求、缴费档次选择合适的定点医疗机构，以最大化享受医保待遇，降低个人负担。
