一、职工医保参保人；二、城乡居民医保参保人；三、确诊患有咸阳市规定的门诊慢特病病种之一；四、经指定医疗机构认定达到准入标准
申请门特病待遇需满足四个核心条件：申请人必须是咸阳市正常参保的职工医保或城乡居民医保人员，所患疾病属于官方公布的门诊慢特病病种目录，且经具备资质的定点医疗机构规范诊断，符合该病种的准入标准。满足条件后，可通过线上或线下途径提交申请材料，经审核通过后即可享受相应待遇。
一、 门特病政策基础与适用人群
门诊慢特病（简称“门特病”）是指那些诊断明确、需长期在门诊治疗、医疗费用较高的慢性或特殊疾病。为减轻患者负担，陕西省及咸阳市将符合条件的病种纳入医保统筹基金支付范围，允许患者在门诊发生的特定费用按比例报销。
适用人群
在咸阳市参加基本医疗保险的以下两类人员可申请：
- 职工基本医疗保险参保人员。
- 城乡居民基本医疗保险参保人员。
灵活就业人员、退休人员等均包含在上述类别中，只要医保处于正常缴费状态即可。
病种范围
咸阳市执行陕西省统一的门诊慢特病病种目录。2025年，该目录包含高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植术后抗排异治疗、脑血管病后遗症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等数十种常见慢特病。具体病种清单可通过“陕西医保公共服务平台”或“咸阳市医疗保障局”官网查询。
准入标准
并非所有患有目录内疾病的患者都能直接享受待遇，必须由指定医疗机构的专科医生根据《陕西省门诊慢特病准入评估标准》进行评估，确认病情符合规定的临床指征、检查检验结果及严重程度。
二、 申请办理流程详解
2025年，咸阳市持续推进医保服务便民化与数字化，门特病申请已实现线上线下多渠道办理。
线上申请（推荐）
推荐使用“陕西医保公共服务平台”（网址）或“陕西医保”APP/微信小程序。
- 登录系统：使用参保人信息注册并登录。
- 选择业务：进入“门诊慢特病资格认定”模块。
- 填写信息：选择申请的病种、就诊的定点医疗机构。
- 上传资料：清晰拍摄并上传身份证、医保电子凭证（或社保卡）、近两年内在二级及以上医院的住院病历首页、出院记录、相关检查检验报告单等关键材料。
- 提交申请：确认信息无误后提交，系统生成受理编号。
线下申请
对于不熟悉线上操作的老年人等群体，可前往指定地点办理。
- 办理地点：参保人选定的定点医疗机构的医保办公室，或咸阳市/区县医保经办机构服务窗口。
- 所需材料：携带身份证原件及复印件、医保卡（或电子凭证）、近期住院病历复印件（加盖医院公章）、诊断证明及相关检查报告。
- 现场填写：在窗口或医院医保办领取并填写《门诊慢特病资格认定申请表》。
资格认定与审核
无论线上或线下申请，材料均由定点医疗机构组织相关专家进行初审。重点审核病种是否符合、资料是否齐全、病情是否达到准入标准。初审通过后，资料上传至医保经办机构进行复审。整个审核周期一般为15-20个工作日。
| 对比维度 | 线上申请 | 线下申请 |
|---|---|---|
| 办理渠道 | 陕西医保公共服务平台、陕西医保APP/小程序 | 定点医疗机构医保办、医保经办窗口 |
| 便利性 | 高，可7×24小时办理，无需跑腿 | 低，需在工作时间前往指定地点 |
| 材料要求 | 电子版，需清晰扫描或拍照 | 纸质原件及复印件 |
| 审核流程 | 医院初审→医保经办复审 | 医院初审→医保经办复审 |
| 适合人群 | 熟悉智能手机和网络操作的参保人 | 老年人、不熟悉线上操作的参保人 |
三、 待遇享受与后续管理
成功通过认定的参保人，将获得门特病资格，并享受相应的医保报销待遇。
待遇标准
报销待遇与参保类型、病种、就医机构等级相关。通常设有年度起付线、报销比例和年度最高支付限额。例如，职工医保患者的糖尿病门诊用药报销比例可能达到70%以上，而居民医保患者可能为60%左右。具体标准以当年咸阳市医保局公布为准。
就医结算
患者在选定的定点医疗机构就诊时，应主动告知医生其门特病资格，并使用医保卡或医保电子凭证进行直接结算。只需支付个人自付部分，其余符合规定的费用由医保基金与医院直接结算。
资格有效期与复审
门特病资格并非终身有效。多数病种资格有效期为长期或5年，部分病种（如精神类疾病）可能为3年。有效期满前，参保人需按要求申请复审，提交近期病情资料，经评估后决定是否延续资格。
变更与注销
如需变更定点医疗机构或申请病种，需重新提交申请。若参保状态终止（如死亡、转出统筹区）或病情痊愈，门特病资格自动注销。
门特病政策是基本医疗保险制度的重要补充，为长期承受疾病困扰的咸阳市民提供了坚实的医疗保障。随着2025年医保服务的持续优化，线上办理已成为主流，流程更加透明高效。符合条件的参保人应积极了解政策，及时申请，确保自身权益得到充分保障，在门诊治疗中减轻经济压力，获得更可持续的健康管理。
