47 种（含亚型 53 种），需符合病种目录、提供完整病历材料，经定点医疗机构认定。
2025 年海南海口办理门诊特殊病种，核心条件为参保人员所患疾病属于海南省规定的 47 种（含亚型 53 种）门诊慢性特殊疾病范围，需按要求提交完整的病历资料、检查报告等证明材料，由具备资质的定点医疗机构审核认定，通过后即可享受相应医保待遇；异地居住、重特大疾病等特殊情况另有针对性认定要求。
一、核心认定条件
基础资格条件
- 属于海口市城镇从业人员或城乡居民基本医疗保险的参保人员。
- 所患疾病必须在 《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种目录》 内。
- 疾病临床诊断明确、病情相对稳定、需长期或有明确周期的门诊治疗。
材料提交条件
- 需提供 《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》（一式三份）。
- 本人身份证、社会保障卡或医保电子凭证复印件。
- 近期病历资料、检查报告、疾病诊断证明（均需加盖医院公章）。
- 特殊病种需补充对应材料，如恶性肿瘤需提供放化疗方案，器官移植术后需提供移植手术相关证明。
特殊情形条件
- 异地居住人员：可使用就医地申请表，向参保地医保经办机构申请认定。
- 重特大疾病 / 罕见病：由定点医疗机构提出申请，需额外报省医保行政部门备案。
- 重新认定情形：连续中断治疗1 年（含）以上，需重新提交材料进行认定。
二、病种范围及对应待遇
门诊特殊病种分为一类（定额支付）和二类（按住院比例支付），具体范围及待遇标准如下：
1. 一类病种（24 种，定额支付）
主要为常见慢性病，按月享受定额医保待遇，部分病种有明确享受期限。
| 病种名称 | 从业人员待遇标准（月） | 城乡居民待遇标准（月） | 享受期限 |
|---|---|---|---|
| 高血压 | 500 元 | 400 元 | 长期 |
| 糖尿病 | 500 元 | 400 元 | 长期 |
| 脑血管意外后遗症 | 500 元 | 400 元 | 长期 |
| 结核病 | 400 元 | 350 元 | 2 年 |
| 血管支架植入术后 | 第一年 900 元，后续 600 元 | 第一年 650 元，后续 400 元 | 1 年后长期 |
| 小儿脑性瘫痪 | 2000 元 | 2000 元 | 18 周岁以下 |
| 肝硬化 | 700 元 | 600 元 | 长期 |
| 甲状腺功能亢进症 | 200 元 | 100 元 | 2 年 |
2. 二类病种（29 种，按住院比例支付）
主要为重特大疾病、罕见病，无年度支付限额，多长期享受待遇。
| 病种名称 | 待遇标准 | 享受期限 |
|---|---|---|
| 慢性肾功能衰竭 | 按住院比例支付 | 长期 |
| 各种恶性肿瘤 | 按住院比例支付 | 长期 |
| 器官移植术后 | 按住院比例支付 | 长期 |
| 血友病 | 按住院比例支付 | 长期 |
| 肺动脉高压 | 按住院比例支付 | 长期 |
| 小儿智力障碍 | 按住院比例支付 | 18 周岁以下 |
三、认定流程及机构
申请渠道
- 线下：向具备认定条件的定点医疗机构提交申请材料。
- 线上：通过微信搜索【海南医保】小程序，进入【服务】-【门诊慢特病待遇申请】，按提示上传材料办理。
审核认定流程
- 定点医疗机构成立专家小组，自申请之日起5 个工作日内完成审核认定。
- 认定结果即时上传至医保信息平台，实行线上备案。
- 对认定结果有异议的，可在收到结果后10 个工作日内向参保地医保经办机构申请复核，复核结果将在 5 个工作日内反馈。
认定及待遇生效
- 常规病种：由定点医疗机构直接认定，通过后即时享受待遇。
- 重特大 / 罕见病：经定点医疗机构认定后，报省医保行政部门备案，批复后享受待遇。
- 异地确诊人员：恶性肿瘤、器官移植等病种在省外确诊的，认定通过后自出院次日或确诊当日起享受待遇。
四、医保待遇标准
支付比例
参保类型 一级及以下医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构 从业人员 90% 88% 85% 退休人员 90% 90% 90% 城乡居民 90% 75% 65% 签约家庭医生 95% 80% 70% 起付标准
- 一级及以下医疗机构：不设起付线。
- 二级医疗机构：100 元。
- 三级医疗机构：200 元。
- 特困、低保等困难人群：不设起付线。
支付限额
- 一类病种：按月定额支付，部分病种可叠加享受 2 种待遇。
- 二类病种：不设年度支付限额。
- 年度总支付：与普通门诊、住院费用合并计算，不超过医保年度最高支付限额。
2025 年海南海口门诊特殊病种办理以明确的病种范围、规范的材料要求和便捷的认定流程为核心，通过分类待遇保障覆盖不同疾病需求，线上线下渠道结合提升办理效率，参保人员只需确认疾病是否在目录内、备齐材料并通过认定，即可享受相应医保报销，切实减轻长期门诊治疗负担。
