37 种病种，线上线下均可办理，职工医保报销 90%，居民医保报销 70%恩施州参保人员确诊属于 37 种门诊慢特病范畴后，可通过线上 “掌上办” 或线下申请渠道，提交相关材料，经备案或评审准入后，即可在定点医疗机构享受医保报销待遇，部分病种需按规定进行复审，多举措保障参保人员门诊医疗需求。
一、适用范围与病种目录
适用对象全州职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的全体参保人员。
病种分类及明细执行全省统一目录，共 37 种，分为门诊特殊疾病和门诊慢性病两类，具体如下表所示：
| 分类 | 病种数量 | 具体病种 |
|---|---|---|
| 门诊特殊疾病 | 11 个 | 恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性 |
| 门诊慢性病 | 27 个 | 脑瘫、糖尿病、高血压、肝硬化、帕金森病、病毒性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森综合症、类风湿关节炎、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、系统性硬化病、慢性骨髓炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、癫痫、冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、支气管哮喘、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、特发性肺间质纤维化、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后 |
二、办理条件与准入方式
纳入基本条件需同时满足：治疗周期长；对健康损害大；临床诊断明确；门诊费用负担重且普通门诊统筹难以保障；病情已过急性期、有效治疗可在门诊进行；有明确稳定安全的治疗方案；治疗所需主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。
准入认定方式分为备案准入和评审准入两种形式，具体要求如下表：
| 准入类型 | 涵盖病种举例 | 办理核心要求 |
|---|---|---|
| 备案准入 | 恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症、心脏瓣膜置换 / 搭桥 / 体内支架植入术后 | 提供二级及以上医院诊断证明，统筹区医保经办机构直接备案 |
| 评审准入 | 高血压、糖尿病、类风湿关节炎、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等 | 提交病历、检查报告等材料，经专家评审通过后方可准入 |
三、办理流程与申报材料
核心申报材料精简为 3 类必备材料：身份证或社保卡；二级及以上医院出具的诊断证明（需加盖医院红章）；病历资料（含相关检查报告、化验单等）。
办理渠道及流程
线上渠道（掌上办）
- 微信：搜索 “恩施州医疗保障” 公众号→进入 “慢特病业务办理”→选择 “申报”；
- 支付宝 / 小程序：进入 “湖北医疗保障”→点击 “门诊慢特病病种待遇认定”；
- 操作步骤：选择 “为自己办” 或 “代人办”，填写身份证号、联系方式、病种等信息→拍照上传诊断证明、病历等材料→确认无误后提交审核；
- 结果反馈：5 个工作日内完成线上专家评审，结果通过短信通知，可通过 “门慢认定办理进度查询” 功能追踪审核状态。
线下渠道参保人员携带申报材料前往定点医疗机构医保服务窗口提交申请，由医疗机构协助完成信息录入与材料上报，审核结果由医保经办机构或医疗机构通知。
四、医保待遇与结算方式
- 报销比例与支付限额不同参保类型及病种的报销标准存在差异，具体如下表：
| 项目 | 职工医保 | 居民医保 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 常规报销比例 | 90% | 70% | 无起付线，费用从首笔开始报销 |
| 罕见病报销比例 | 90% | 80% | 如血友病等部分病种 |
| 年度支付限额 | 门诊特殊疾病与住院共享年度封顶线（约 15 万元）；门诊慢性病按病种设定限额，多病种叠加可增加 1000 元 | 门诊特殊疾病与住院共享年度封顶线；门诊慢性病按病种设定限额（如高血压约 1700 元），多病种叠加可增加 500 元 | 高血压、糖尿病等 “两病” 限二级以下机构报销 |
- 结算方式
- 本地就医：持医保卡在定点医疗机构直接实时结算，无需垫付费用。
- 异地就医：省内无需备案可直接结算；跨省就医中，高血压、糖尿病等 10 种病种可直接结算，未开通地区需回参保地报销，建议通过 “国家医保服务平台” APP 提前完成备案。
五、复审管理规则
部分病种需按规定进行复审，以延续待遇资格，具体复审期限如下表：
| 复审年限 | 适用病种 |
|---|---|
| 2 年 | 结核病、病毒性肝炎、慢性骨髓炎、甲状腺功能异常、脑血管病后遗症 |
| 3 年 | 支气管哮喘 |
| 5 年 | 糖尿病、慢性心力衰竭、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤门诊治疗、慢性阻塞性肺疾病 |
| 免复审 | 器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病等 25 种；70 周岁以上患者（除结核病外） |
复审注意事项：复审期间仍可正常享受待遇，未按时复审者资格暂停；新增病种可自动续期，无需重复申请。
恩施州 2025 年门诊慢特病政策通过明确 37 种病种范围、简化线上线下办理流程、提高报销比例、优化复审规则及支持异地结算等举措，为参保患者提供了便捷、稳定的医疗保障。参保人员可根据自身情况，及时准备材料完成申报，充分享受政策红利，减轻门诊医疗费用负担。
