患有慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病、高血压、重性精神病、结核病等纳入定西市门诊慢特病病种范围的参保人员
这些参保人员在经定西市二级及以上定点医疗机构或异地定点医疗机构确诊，并由医保经办机构审核通过后，可按规定享受门诊慢特病（简称“门特”）待遇，减轻长期门诊治疗的经济负担。
一、 门特政策基础与覆盖范围
门诊慢特病是医疗保险制度的重要组成部分，旨在为患有需长期在门诊治疗、医疗费用较高的慢性病、重大疾病的参保人员提供专项保障。2025年，甘肃定西的门特政策在省级统一框架下，结合本市实际，明确了可申请的病种目录、认定标准和待遇水平。
- 门特病种目录
定西市根据甘肃省医保局发布的《门诊慢特病病种目录》，结合本地疾病谱和基金承受能力，确定了纳入保障的病种。常见病种包括：
- 慢性肾功能衰竭（尿毒症透析）
- 恶性肿瘤（含放化疗、内分泌治疗、靶向治疗等）
- 器官移植术后抗排异治疗
- 糖尿病（并发症）
- 高血压（并发症）
- 重性精神病（如精神分裂症、双相情感障碍等）
- 结核病（活动期）
- 慢性阻塞性肺疾病
- 冠心病（慢性心功能不全）
- 脑血管病后遗症（需长期康复治疗）
- ……（其他符合规定的病种）
- 门特认定标准
申请门特资格需满足严格的医学认定标准，通常包括：
- 诊断依据：需提供二级及以上医疗机构出具的疾病诊断证明、病历、检查检验报告等。
- 病程要求：部分病种要求病情相对稳定，需长期（通常指6个月以上）门诊治疗。
- 并发症要求：如糖尿病、高血压等，通常要求已出现明确的靶器官损害或并发症。
- 门特待遇享受资格
并非所有参保人员均可申请，必须是参加了定西市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的参保人员。已享受门特待遇的人员，其相关门诊费用按规定比例报销，不重复享受普通门诊统筹待遇。
二、 申请流程与管理规范
申请门特资格需遵循规范的流程，确保公平、公正。
| 对比项 | 申请前 | 申请中 | 申请后 |
|---|---|---|---|
| 责任主体 | 患者本人或家属 | 定点医疗机构、医保经办机构 | 患者、定点医疗机构 |
| 主要工作 | 收集病历资料、选择定点医院 | 提交申请、专家审核、结果公示 | 享受待遇、定期复查、资格年审 |
| 关键材料 | 诊断证明、检查报告、身份及参保凭证 | 《门诊慢特病申请表》、医学资料复印件 | 医保卡/码、处方、费用清单 |
| 时间节点 | 确诊后即可准备 | 每月集中受理或随时受理 | 资格有效期通常为1-3年 |
- 申请渠道与材料
参保人员可向定西市指定的二级及以上定点医疗机构提出申请，或通过“甘肃医保公共服务平台”线上提交。所需材料包括身份证、医保电子凭证或社会保障卡、近期相关病历资料（出院记录、检查报告、病理报告等）。
- 审核与认定
医疗机构医保办或医保经办机构组织相关专业医师，依据门特认定标准进行审核。审核通过后，名单将进行公示，无异议后录入医保信息系统，患者即可在选定的定点医药机构享受门特待遇。
- 待遇享受与管理
门特患者在定点医药机构发生的、符合病种目录的政策范围内门诊费用，按规定的起付线、报销比例和年度支付限额进行报销。例如，恶性肿瘤门诊放化疗的报销比例可能高达70%-80%，年度限额数万元。患者需按时进行复查和资格年审，以确保病情持续符合标准。
门诊慢特病政策是甘肃定西医疗保障体系的重要惠民举措，为患有慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤等长期慢性病的参保人员提供了坚实的医疗费用保障。符合条件的参保人员应积极了解政策，及时申请门特资格，充分利用医保资源，有效减轻疾病带来的经济负担，提升长期治疗的依从性和生活质量。
