30种
2025年，云南省丽江市参保人员办理门诊特殊病（简称“门特”）需符合全省统一的30种特殊病病种目录，通过具备认定资质的定点医疗机构进行“一站式”认定，认定通过后即可在省内或跨省联网定点医疗机构直接结算享受住院报销比例的待遇，无需再回参保地手工报销。
一、门诊特殊病的政策基础与待遇标准
病种范围与数量
云南省自2020年起统一全省基本医疗保险门诊特殊病与慢性病病种目录。截至2025年，门诊特殊病共30种，包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病、耐药肺结核等。这些病种均具有病情重、治疗周期长、费用高等特点。报销待遇水平
门诊特殊病费用执行住院报销比例，在一个自然年度内单独设立起付线（如尿毒症和重性精神病不设起付线），封顶线与住院合并计算。参保人员在定点医疗机构就诊时，可直接刷卡结算，无需垫付大额费用。省内异地与跨省直接结算
云南省已全面实现门诊特殊病省内异地“一站式”认定与结算，并逐步扩大跨省直接结算病种和医疗机构覆盖范围。丽江参保人异地长期居住或转诊的，完成异地就医备案后，可在联网医院直接享受门特待遇。
二、办理流程与所需材料
认定机构范围
自2025年起，门诊特殊病认定资格已下放至符合条件的一级及以上定点医疗机构。丽江市参保人可选择市内具备资质的医院（如丽江市人民医院、玉龙县人民医院等）申请认定，无需集中到医保中心。申请所需材料
- 本人有效身份证件、社会保障卡或医保电子凭证；
- 《门诊特殊病病种待遇认定申请表》（医院提供）；
- 近期病历资料、检查检验报告、诊断证明等能证明符合病种认定标准的医学材料（通常需二级及以上医院出具）。
认定流程
参保人携带材料前往认定医院的医保办或相关科室提交申请 → 医院组织2名及以上临床专家审核资料并出具诊断意见 → 科主任签字确认 → 医保系统录入备案 → 认定成功后即时生效，次日起可刷卡享受待遇。
三、常见病种认定标准与报销对比
病种名称 | 主要认定依据 | 是否设起付线 | 报销比例（职工/居民） | 年度限额 |
|---|---|---|---|---|
恶性肿瘤 | 病理报告或影像学+临床诊断 | 否 | 90%/70%左右 | 与住院合并 |
尿毒症（透析） | 肾功能衰竭诊断+透析记录 | 否 | 95%/80%左右 | 与住院合并 |
器官移植术后抗排异 | 手术记录+用药方案 | 是（通常300元） | 90%/70%左右 | 与住院合并 |
重性精神病 | 精神科专科诊断+病程≥6个月 | 否 | 90%/80%左右 | 与住院合并 |
系统性红斑狼疮 | ACR诊断标准+免疫学指标 | 是 | 85%/65%左右 | 与住院合并 |
注：具体比例和限额以丽江市当年医保政策为准，职工医保普遍高于居民医保。
四、注意事项与便民措施
动态管理与复审
部分病种（如精神病、结核病）需定期复审，确保病情持续符合认定条件。医保部门将通过系统自动提醒或医院通知。双通道与处方管理
门特患者可在开通门特结算的定点医院或双通道药店购药，处方有效期延长至12周，减少频繁就诊负担。线上服务支持
丽江市已开通医保APP或“云南医保”微信小程序，支持查询认定进度、定点机构名单、报销记录等，提升办事便捷度。
参保人员在2025年办理门诊特殊病时，应主动了解自身所患疾病是否在30种特殊病目录内，选择具备认定资质的医疗机构，备齐病历与诊断材料，即可高效完成认定并享受高比例直接结算的医保待遇，切实减轻长期治疗的经济负担。
