石河子市医疗保障局、二级及以上定点医疗机构、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗
门特病（门诊特殊慢性病）是指临床诊断明确、治疗周期长、医疗费用较高，需在门诊长期治疗的疾病。为减轻参保人员的经济负担，新疆石河子市对符合条件的参保人提供门特病待遇，允许其在门诊发生的特定药品、检查和治疗费用纳入医保统筹基金报销。2025年，石河子市的门特病申请办理流程在原有基础上进一步优化，强调线上线下融合办理，提升服务效率与便捷性。
一、 门特病申请办理核心流程
门特病的申请与办理是参保人享受医保待遇的关键环节，2025年石河子市的流程主要分为三个阶段：申请、审核与待遇享受。
申请阶段：明确受理机构与材料准备
申请门特病资格，参保人需前往指定的受理机构提交材料。主要受理点包括石河子市各级医疗保障局服务窗口及部分具备资质的二级及以上定点医疗机构。参保人需准备以下核心材料：
- 本人社会保障卡或医保电子凭证；
- 近期与申请病种相关的完整住院病历复印件（需加盖医院公章）；
- 门诊病历及相关检查、化验报告单；
- 《石河子市基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇认定申请表》（可在医保局官网下载或现场领取）；
- 本人身份证复印件。
申请材料 要求说明 住院病历 需包含入院记录、出院小结、诊断证明、相关检查报告，时间在近2年内 门诊病历 连续6个月以上的就诊记录，能证明病情持续性 检查报告 必须由二级及以上医疗机构出具，影像学报告需附诊断结论 申请表 需由接诊医师填写病情摘要并签字，医疗机构医保办盖章 审核阶段：专家评审与资格认定
提交申请材料后，将进入审核阶段。石河子市医疗保障局会组织医学专家库成员，依据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》对申请材料进行评审。
- 初审：由受理机构医保经办人员对材料的完整性、规范性进行初步审核。
- 专家评审：通过初审的材料，由专家小组进行集中评审，重点评估疾病诊断的准确性、治疗的必要性及是否符合门特病的准入标准。
- 结果公示：评审结果将在石河子市医疗保障局官网进行公示，公示期为5个工作日。
- 资格认定：公示无异议后，参保人正式获得门特病待遇资格，医保系统同步更新其身份信息。
待遇享受阶段：定点就医与费用结算
获得门特病资格的参保人，可在全市范围内的定点医疗机构和定点零售药店享受待遇。
- 定点选择：参保人可选择1-2家定点医疗机构作为门特病治疗的定点医院。
- 就医流程：就医时需主动出示社会保障卡或医保电子凭证，告知医生门特病身份。
- 费用结算：符合规定的药品、检查和治疗费用，可直接在定点机构通过医保系统进行即时结算，参保人仅需支付个人自付部分。
待遇项目 2025年石河子市标准 起付标准 在职职工600元/年，退休人员400元/年 报销比例 在职职工75%，退休人员80% 年度支付限额 按病种设定，如慢性肾功能衰竭透析治疗不设年度上限，恶性肿瘤门诊放化疗年度限额15万元 药品范围 执行国家医保药品目录，优先使用集采中选药品
二、 2025年新政策与便民措施
线上申请渠道全面开通
2025年，石河子市医保局正式上线“门特病线上申请”功能。参保人可通过“新疆医保服务平台”APP、“石河子医保”微信公众号等渠道，上传电子版申请材料，实现“不见面”办理，极大方便了行动不便或异地居住的参保人。
病种范围动态调整
为适应疾病谱变化，2025年石河子市对门特病病种范围进行了动态调整。新增“器官移植后抗排异治疗”、“严重精神障碍”等高费用病种，使更多患者受益。目前，石河子市纳入门特病管理的病种已达35种。
复审周期优化
对于病情稳定、需要长期治疗的门特病种（如慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤），复审周期由原来的1年延长至2年，减轻了患者频繁奔波的负担。复审可通过线上提交年度病情评估报告完成。
门特病政策是基本医疗保险制度的重要补充，2025年石河子市通过优化申请办理流程、扩大病种范围、推行线上服务等举措，显著提升了医保服务的可及性与公平性。符合条件的参保人应积极了解政策，及时办理，充分利用医保资源，有效减轻长期慢性病带来的经济压力，切实保障自身健康权益。
