辽阳市医保经办机构、二级及以上定点医疗机构、线上“辽事通”APP
办理门诊慢特病需先由符合条件的二级及以上定点医疗机构的责任医师评估并填写申报材料，患者携带相关病历资料提交至该医疗机构医保科进行初审；初审通过后，由医疗机构按月统一报送至辽阳市医保经办机构进行复审鉴定；也可通过“辽事通”APP上传材料进行线上申报。审核通过后，待遇自批准之日起享受，可在选定的定点医疗机构或零售药店直接结算。
一、 门诊慢特病认定与办理流程详解
门诊慢特病（即门诊慢性病和特殊疾病）是指医疗费用较高、需要长期在门诊治疗的特定病种。为减轻患者负担，辽宁省将符合条件的病种纳入医保统筹支付范围。2025年，辽阳市继续执行全省统一的病种目录和准入标准，办理流程进一步优化，实现线上线下双渠道受理。
- 办理主体与责任分工
办理门诊慢特病涉及三个主要主体：患者本人、定点医疗机构和医保经办机构。三者职责明确，协同完成认定过程。
| 主体 | 职责 |
|---|---|
| 患者 | 准备真实、完整的病历资料，选择申报病种，提交申请材料，配合复查。 |
| 定点医疗机构（二级及以上） | 组织责任医师进行病情评估，指导填写《门诊慢特病认定申请表》，对材料进行初审并汇总上报。 |
| 辽阳市医保经办机构 | 组织专家进行集中复审鉴定，公示结果，录入系统，发放待遇。 |
- 办理地点与渠道选择
2025年，辽阳市提供三种办理途径，满足不同人群需求。
- 线下窗口办理：患者可前往本人就诊的二级及以上定点医院的医保办公室提交纸质材料。这是最传统也最稳妥的方式，尤其适合不熟悉智能设备的老年人群。
- 医保经办大厅：可直接到辽阳市或各县区医保中心服务大厅窗口办理，适用于已准备好全部材料且希望现场咨询的市民。
- 线上平台申报：通过手机下载“辽事通”APP，在“医疗保障”专区进入“门诊慢特病申报”模块，按提示上传身份证、诊断证明、检查报告等电子版材料。系统自动流转至对应医院和医保部门，实现“零跑腿”。
- 办理条件与所需材料
申请门诊慢特病需满足基本参保条件和病种医学标准。申请人必须是辽阳市职工医保或城乡居民医保的参保人员，且所患疾病在辽宁省规定的门诊慢特病病种目录内（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、肾透析等）。
常见申报材料包括：
- 有效身份证件及医保卡（或医保电子凭证）复印件；
- 近期二级及以上医院出具的住院病历复印件或系统门诊病历；
- 相关检查检验报告单（如病理报告、影像学报告、化验单等）；
- 《门诊慢特病认定申请表》（由责任医师填写并签字）；
- 近期一寸免冠照片。
二、 认定标准与待遇享受
- 病种分类与认定标准
辽宁省将门诊慢特病分为多个类别，不同类别有不同的准入门槛和年度支付限额。2025年辽阳市执行的病种覆盖广泛，主要包括：
| 病种类别 | 代表性病种 | 基本认定标准示例 |
|---|---|---|
| 慢性病 | 高血压、糖尿病、冠心病 | 需提供明确诊断依据，如血压/血糖持续异常记录、心电图或造影结果等。 |
| 重大慢性病 | 恶性肿瘤（放化疗）、器官移植抗排异、血友病 | 需病理确诊报告、手术记录或基因检测等权威证据。 |
| 儿童专项病 | 儿童脑瘫、孤独症谱系障碍 | 需专科医院诊断证明及发育评估报告。 |
- 待遇结算与定点管理
认定通过后，患者将获得门诊慢特病资格，可在全市范围内选择1-2家定点医疗机构作为慢病定点，部分病种还可选择指定药店购药。医疗费用在起付线以上、支付限额以内的合规部分，按规定的报销比例直接结算。
例如，2025年辽阳市糖尿病门诊用药年度支付限额为4000元，报销比例达70%；而恶性肿瘤门诊放化疗的报销比例可达85%以上，切实减轻患者经济压力。
- 复审与动态管理
门诊慢特病资格并非终身有效。医保部门实行定期复审制度，一般每2-3年复审一次，对于病情痊愈或长期未就医的患者，将暂停或取消待遇，确保基金合理使用。
三、 政策展望与便民服务
随着医保信息化建设的推进，辽阳市将进一步优化门诊慢特病管理服务。预计2025年内将实现更多病种的“即时认定、即时享受”，并通过大数据分析加强待遇享受情况的监测，防范欺诈骗保行为。基层医疗机构的服务能力也在提升，未来有望实现部分慢性病在社区卫生服务中心即可完成申报初审，真正打通惠民政策的“最后一公里”。
