68 个病种

2025 年起，甘肃平凉执行全省统一的基本医保门诊慢特病政策，特殊门诊病种分为两类管理，共涵盖 68 个病种，其中 Ⅰ 类为全省统一实施的 63 个病种，Ⅱ 类为平凉市额外纳入的 5 个病种；相较于原政策，职工医保新增 26 个病种，居民医保新增 17 个病种，覆盖重大疾病、慢性疑难病症等多个类别。

一、 病种范围分类及核心类别

1. 总体分类框架特殊门诊病种实行分类管理，明确划分全省统一病种与地方补充病种，扩大了保障覆盖广度。

   • Ⅰ 类病种：全省统一实施，共 63 个病种，涵盖恶性肿瘤、代谢性疾病、神经系统疾病等常见高负担疾病。
   • Ⅱ 类病种：平凉市结合实际纳入实施，共 5 个病种，进一步补充保障地方参保群众需求。

2. 核心病种类别及示例病种体系覆盖多系统疾病，重点保障治疗周期长、费用高的病症，主要包括以下类别：

   • 重大疾病类：恶性肿瘤（含白血病、肺癌、肝癌等经病理学确诊类型）、终末期肾病（慢性肾功能衰竭需长期透析或移植）、器官移植术后抗排异治疗（肾、肝、心等移植术后）。
   • 慢性及疑难病症类：血液系统疾病（血友病、再生障碍性贫血等）、自身免疫性疾病（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等）、神经系统疾病（帕金森病、癫痫、阿尔茨海默病、脑瘫等）。
   • 代谢及内分泌疾病类：糖尿病伴有并发症（分 2 种以内、3 种及以上不同情形）、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症、克汀病。
   • 精神障碍类：精神分裂症、偏执性情感障碍、癫痫性精神病、双向障碍、分裂情感障碍等。
   • 其他类别：慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、重症肌无力等。

二、 关键待遇标准及复审要求

1. 核心病种待遇支付标准不同参保类型（职工医保、城乡居民医保）的支付比例与限额存在差异，部分重症病种报销比例更高，具体如下表所示：

1. 特殊重症病种待遇血友病、恶性肿瘤门诊治疗及放化疗、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮（含伴并发症）、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等 10 种病种，执行更高报销比例，职工医保报销比例 90%，居民医保报销比例 80%。

2. 复审期限规则病种复审期限从 2025 年 1 月起重新计算，需在复审期限截止日前 3 个月内申请复审，逾期未复审或未通过的，待遇终止；复审期限根据病种不同分为 3 年、5 年、10 年及长期，其中糖尿病伴有并发症、甲状腺功能减退症等为长期，脑血管病后遗症、癫痫等为 3 年。

三、 办理及报销核心流程

1. 保障对象参加平凉市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，均可按规定申请特殊门诊待遇。

2. 认定办理流程

   • 认定材料：需提供有效身份证件（或医保电子凭证、社会保障卡）、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、病历资料及检查资料。
   • 办理渠道：仅支持现场办理，可前往具有认定资格的定点医疗机构医保部门或县（市、区）医保经办机构窗口提交申请。
   • 办理时限：现场办理实行即时即办，审核通过后当月开始享受待遇。
   • 就诊点选择：参保人员需自主选择一家医保认定的定点医疗机构作为特殊门诊就诊点。

3. 费用结算方式

   • 直接结算：省内就医可在定点医药机构直接结算；跨省异地就医办理备案后，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等 10 种病种可直接结算。
   • 手工报销：因系统故障等原因未直接结算的，需在就诊后 3 个月内（最长不超过 1 年）提交收费票据、费用清单、处方等材料，到指定医疗机构窗口办理，20 个工作日内完成审核报销，资金划入社保卡金融账户。

4. 关系转移接续省内转移时，特殊门诊待遇资格随参保关系转移，转入地无同种病种则待遇终止；跨省转移需按甘肃省标准重新认定；职工与居民医保跨制度转移无需重新认定，正常参保后当月按新类别享受待遇，年度支付限额按月平均值 × 剩余月份核算。

2025 年甘肃平凉特殊门诊政策通过统一全省病种、扩大保障范围、明确待遇标准及优化办理流程，为参保患者提供了更全面的门诊医疗保障。参保人员可根据自身所患疾病，对照病种目录及认定要求，及时办理相关手续，依规享受报销待遇，切实减轻长期门诊治疗的费用负担。