49 种门诊慢特病病种，75 种单独支付药品对应的病种，符合省级统一认定标准的烟台市职工或居民医保参保人可办理。
2025 年 1 月 1 日起，山东烟台执行山东省统一政策，办理特殊门诊需满足三项核心条件：一是身份为烟台市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险参保人；二是所患疾病属于全省统一的 49 种门诊慢特病病种范围，或符合 75 种单独支付药品对应的病种要求；三是疾病诊断符合省级明确的认定标准，且能提供二级及以上医疗机构出具的相关病历、检查检验等证明材料。
一、核心申请条件
参保身份条件申请人必须是烟台市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险的正常参保人员，医保缴费状态需符合政策规定。
病种范围条件所患疾病需纳入省级统一目录，具体分为两类：
- 门诊慢特病病种：共 49 种，涵盖恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、系统性红斑狼疮、阿尔茨海默病、肺间质纤维化等，分为 Ⅰ 类（7 种）和 Ⅱ 类（42 种）。
- 单独支付病种：与 75 种特定药品对应，符合诊断并使用相应药品时可享受待遇，原国谈药品门诊用药保障机制相关药品已纳入此类或门诊慢特病保障。2025 年 1 月 1 日前烟台原有超出省规定的病种不再新认定，已认定人员可继续享受待遇。
诊断标准条件需符合《山东省门诊慢特病认定标准》，不同病种有明确要求，核心需满足：
- 经二级及以上医疗机构确诊，部分病种需精神专科等特定医疗机构诊断。
- 具备相应的临床表现、病史，及影像学（X 线、CT、磁共振等）、实验室（血液、骨髓、凝血功能等）、病理或细胞学等辅助检查证据。
二、关键办理要素
必备申请材料
材料类别 具体内容 备注 身份凭证 本人身份证或社会保障卡原件及复印件 委托代办需额外提供代办人身份证 申请表格 《门诊慢特病申请确认表》 需经副主任医师以上职称医保医师或科室主任填写、医院医保部门审核盖章 诊断证明 二级及以上医疗机构出具的诊断证明 明确标注所患疾病名称，符合省级认定标准 病历资料 住院病历（出院小结、手术记录等）或门诊病历 需包含与病种相关的病史、症状、体征记录 检查报告 影像学、实验室、病理 / 细胞学等检查检验结果 需在有效时限内，超期需补充近期材料 办理途径与时限
项目 Ⅰ 类病种（7 种） Ⅱ 类病种（42 种） 代表病种 恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、组织或器官移植抗排异治疗等 高血压病伴并发症、糖尿病、类风湿性关节炎、肺间质纤维化等 办理途径 定点医院医保部门、网上办理、邮寄办理、医保经办机构 同 Ⅰ 类病种，部分病种需到指定医院申请 办理时限 1 个工作日内办结 9 个工作日内办结 待遇起始日 住院确诊为出院次日，门诊确诊为确诊当日，超期为申办当日 同 Ⅰ 类病种 特殊规定
- 定点管理：一个医疗年度内原则上选 1 家定点医疗机构，Ⅰ 类病种及部分 Ⅱ 类病种（如肝炎、结核病）可选择多家。
- 病种数量限制：居民医保最多申请2 个病种，职工医保最多申请4 个病种；互斥病种不得重复办理。
- 异地办理：异地确诊的部分病种可通过网上或邮寄办理，长期异地居住人员可办理异地备案享受直接结算。
三、待遇与管理规范
报销比例与支付限额
- 报销比例：职工医保报销比例约为85% ；居民医保按缴费档次不同，报销比例约为40%-60% 。
- 年度限额：不同病种有明确年度最高支付限额，2025 年起部分病种限额提高，如类风湿性关节炎、阿尔茨海默病职工医保限额提高至6000 元，肺间质纤维化职工医保限额提高至13000 元。
- 单独支付药品：75 种药品费用符合政策规定的纳入医保支付，待遇标准保持不变。
动态管理要求
- 实行有效期管理的病种，需在有效期内申办续期手续。
- 病情发生变化，如由乙类病种进展为甲类病种的，原乙类病种待遇终止，按甲类病种享受待遇。
- 可通过医保经办机构、受理医院、医保工作站或官方微信公众号查询办理结果及待遇信息。
2025 年烟台特殊门诊办理全面执行省级统一标准，从病种目录、认定条件到办理流程均实现规范化，参保人需对照自身参保类型与所患疾病，备齐真实有效的诊断材料，通过合规途径申请，即可享受相应的门诊医疗费用医保报销待遇，政策调整进一步提升了保障的公平性与可及性。
