已参加呼和浩特市城镇职工或城乡居民基本医疗保险，且确诊患有政策规定范围内门诊特殊疾病（含门诊特病、门诊慢病）或需使用门诊特殊用药的人员。
可申请人员需同时满足两个核心条件：一是身份条件，即必须是呼和浩特市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的参保人员；二是病情条件，即经专业医疗机构确诊，所患疾病属于当地医保政策明确列出的门诊特殊疾病病种目录，或因所患疾病需要使用纳入 2025 年目录的154 种门诊特殊用药，且符合用药限定支付范围。
一、 申请主体及核心条件
参保身份要求申请人必须已按规定参加并缴纳呼和浩特市两类基本医疗保险中的一种，具体包括：
- 城镇职工基本医疗保险参保人员：涵盖企业职工、机关事业单位人员、灵活就业人员等按职工医保政策参保的群体。
- 城乡居民基本医疗保险参保人员：涵盖农村居民、城镇居民、学生、儿童以及其他按居民医保政策参保的群体。
病情与病种要求申请人需经二级及以上定点医疗机构确诊，所患疾病符合政策规定的范围，主要分为两类：
- 门诊特殊疾病（门特病）：包含6 种门诊特病和8 种门诊慢病。门诊特病如恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗等；门诊慢病如儿童脑瘫（限 12 周岁及以下）、肝硬化失代偿期、重症精神病等。
- 门诊特殊用药适应症：确诊患有需长期治疗的疾病，且治疗所需药物已纳入 2025 年呼和浩特市154 种门诊特殊用药目录，包括多发性硬化、强直性脊柱炎、中重度银屑病、类风湿性关节炎、眼底黄斑变性、肺动脉高压、精神类疾病、原发性肺纤维化、肝炎和艾滋病等。
二、 关键申请流程与材料
申请材料清单申请人需准备完整的证明材料，提交至指定机构，具体包括：
- 本人有效身份证件（如身份证、社保卡）；
- 二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明书（需明确诊断结论）；
- 与所申请疾病相关的病历资料（包括住院病历、门诊病历等）；
- 近期（通常为 3 个月内）相关的检查化验结果（如影像学报告、实验室检验数据等）；
- 填写完整的《呼和浩特市门诊特殊用药待遇认定申请表》（可在定点医疗机构领取）。
完整申办流程申请需遵循固定流程，全程在指定医疗机构完成，具体步骤为：
- 提交申请：参保人员携带上述全部材料，前往门诊特殊用药定点医疗机构。
- 医生评定：由医疗机构内的门诊特殊用药责任医生对病情及材料进行综合评定，符合条件的予以提出申请。
- 机构审核：申请人或医生将填写好的申请表及相关材料提交至该定点医疗机构的医保科进行初步审核。
- 线上复核：审核通过后，医疗机构医保科将相关资料上传至内蒙古自治区医保信息化平台，由呼和浩特市医疗保险经办机构进行线上最终复核。
- 完成认定：线上复核成功后，即完成申请认定流程，申请人可开始享受相应待遇。
三、 待遇标准与政策衔接
- 不同参保类型待遇对比城镇职工与城乡居民医保参保人员在起付线、报销比例等方面存在差异，具体标准如下表所示：
| 待遇项目 | 城镇职工基本医疗保险 | 城乡居民基本医疗保险 |
|---|---|---|
| 门诊特殊用药起付线 | 一个自然年度累计300 元以上 | 一个自然年度累计400 元以上 |
| 门诊特殊用药报销比例 | 政策范围内费用按80% 报销 | 政策范围内费用按65% 报销 |
| 大病 / 大额保险起付线 | 政策范围内个人负担累计达3000 元以上，进入职工大额报销 | 政策范围内个人负担累计达14000 元以上，进入居民大病保险报销（特困人员为7000 元） |
| 大病 / 大额保险报销比例 | - | 居民大病保险报销比例60%（特困人员65%） |
| 门诊慢特病起付线 | 按对应政策执行 | 统一为400 元 |
- 重要政策衔接规则
- 待遇不可重复享受：患者住院期间，不得同时享受包括门诊统筹、门诊慢特病及门诊特殊用药在内的门诊待遇；门诊慢特病、门诊特殊用药也不能与门诊统筹同时享受待遇。
- 待遇可叠加享受：门诊特殊用药与门诊慢特病可以同时申请并享受相应待遇，互不冲突。
- 待遇享受方式：经认定后，由责任医生定期开具电子处方，参保人员可选择在定点医疗机构或呼和浩特市 “双通道” 定点零售药店 购药，并实现 “一站式结算”。
2025 年呼和浩特市门诊特殊疾病保障体系进一步完善，明确了参保身份与病种两大核心申请条件，覆盖 14 种门诊慢特病及 154 种特殊用药对应的疾病，通过清晰的申请流程与差异化的报销标准，为城镇职工和城乡居民参保患者提供精准保障，同时明确了待遇衔接规则，确保保障公平且规范。
