患有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、帕金森病、重症精神病、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童I型糖尿病、儿童生长激素缺乏症、脑血管意外后遗症、冠心病（心功能Ⅲ级及以上）、慢性肝炎（乙型、丙型活动期）、类风湿关节炎（活动期）、慢性阻塞性肺疾病（重度及以上）、强直性脊柱炎（活动期）、糖尿病（合并并发症）等重大慢性病且符合相应临床诊断标准的参保人员。
在2025年，新疆克拉玛依市的基本医疗保险参保人员，若患有上述重大慢性疾病，并经具备资质的定点医疗机构确诊，达到规定的临床诊断标准和病情严重程度，可按规定程序申请特殊病种待遇。通过认定后，患者在门诊发生的符合规定的医疗费用可纳入统筹基金支付范围，享受更高的报销比例和年度支付限额，有效减轻长期治疗的经济负担。
一、 特殊病种的认定范围与标准
特殊病种是指病情严重、病程较长、医疗费用较高的特定疾病。在克拉玛依市，该政策主要覆盖门诊治疗费用高、需长期用药或定期治疗的慢性病与重大疾病。
病种范围
克拉玛依市纳入特殊病种管理的疾病主要包括：恶性肿瘤的门诊放化疗、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血等血液系统疾病，以及帕金森病、重症精神病、耐多药肺结核等神经系统与传染性疾病。儿童特有的苯丙酮尿症、I型糖尿病、生长激素缺乏症也被纳入，体现了对儿童重大疾病的保障倾斜。认定标准
申请者必须由指定的定点医疗机构出具明确的诊断证明，并提供符合医保部门规定的检查报告、化验单等医学资料。例如，糖尿病患者申请特殊病种，通常要求确诊并合并有心、脑、肾、眼或周围神经等并发症之一；慢性阻塞性肺疾病则需肺功能检查达到重度及以上标准（FEV1/FVC < 70%，FEV1 < 50%预计值）。参保身份要求
申请人必须是克拉玛依市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的正常参保人员，且处于缴费状态。已办理异地安置或长期驻外的参保人员，可在备案地指定医院进行认定。
以下为部分常见特殊病种的申请条件与待遇对比：
| 疾病名称 | 主要认定依据 | 年度报销限额（参考） | 报销比例（在职职工） |
|---|---|---|---|
| 恶性肿瘤（门诊放化疗） | 病理报告或影像学确诊 | 10万元 | 90% |
| 慢性肾功能衰竭（透析） | 肾小球滤过率<15ml/min或开始透析 | 8万元 | 90% |
| 器官移植后抗排异治疗 | 移植手术记录及长期用药证明 | 15万元 | 90% |
| 糖尿病（合并并发症） | 临床诊断+并发症检查（如眼底病变、蛋白尿） | 5000元 | 80% |
| 重症精神病 | 精神科专科医院诊断及评估量表 | 6000元 | 85% |
二、 申请流程与所需材料
申请特殊病种需遵循规范流程，确保认定的公正性与准确性。
提交申请
参保人持本人身份证、医保卡、近期病历资料、检查检验报告等，到参保地医保经办机构或指定的定点医疗机构医保办提交《特殊病种门诊治疗申请表》。医学审核
医保部门组织专家或委托定点医院的专家组，依据统一的临床诊断标准对申请材料进行审核，必要时要求患者进行复查。结果公示与待遇生效
审核通过后，名单将进行公示。无异议者，自批准之日起享受特殊病种门诊待遇，有效期通常为2-3年，期满需重新评估。
三、 待遇享受与管理
通过认定的患者在定点医疗机构门诊就医时，出示医保卡即可直接结算，仅支付个人自付部分。
费用结算
符合特殊病种范围内的药品、检查、治疗费用，按规定的报销比例由医保统筹基金支付，不计入普通门诊统筹额度。定点管理
患者需在指定的定点医疗机构就诊，异地就医需提前办理备案手续，方可享受相应待遇。动态监管
医保部门对特殊病种患者的医疗行为进行监督，防止滥用医保基金。对于病情好转或不符合标准的，将终止待遇。
特殊病种政策是克拉玛依市医疗保障体系的重要组成部分，它通过精准识别和重点保障，为患有重大慢性疾病的参保人员构筑了一道坚实的健康防线，显著提升了医疗保障的公平性与可及性，让患者能够更有尊严地面对长期疾病挑战。
