参保人员需符合 25 种统一病种范围、满足对应医学标准并提供完整材料。2025 年青海果洛办理门特病需同时满足三项核心条件：一是属于全省统一规定的 25 种门诊特殊病慢性病范畴，二是达到具体病种对应的医学诊断标准，三是备齐身份证明、医保凭证、诊断证明等相关材料，经医保部门审核通过后即可享受待遇。
一、核心办理条件
参保身份条件申请人必须是青海果洛地区基本医疗保险的正常参保人员，包括城乡居民医保及职工医保参保者，且参保状态持续有效。
病种范围条件所患疾病需纳入青海省统一的 25 种门诊特殊病慢性病目录，主要涵盖以下类别及病种：
- 代谢性疾病：糖尿病（Ⅱ 型）、痛风等；
- 肿瘤及相关疾病：恶性肿瘤（含淋巴、白血病）放化疗、耐药性结核病等；
- 脏器疾病：慢性肾功能衰竭（透析治疗）、组织器官移植术后抗排异治疗、慢性乙型肝炎、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；
- 免疫及风湿疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（含幼年特发性关节炎）等；
- 其他：血友病、重性精神疾病、中风后遗症、癫痫等。
医学诊断条件需符合具体病种的临床诊断标准，不同病种有明确的医学指标或症状要求，部分核心病种诊断标准如下表所示：
| 病种类别 | 关键诊断标准 | 必备检查依据 |
|---|---|---|
| 恶性肿瘤 | 病理组织学确诊、骨髓细胞形态学确诊或影像学结合肿瘤标志物确诊 | 病理 / 骨髓 / 影像学报告、肿瘤标志检查单 |
| 慢性肾功能衰竭 | 血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L，或肾小球滤过率＜20ml/min | 肾功五项报告单、尿液分析报告 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | X 线 / CT 显示肺纹理异常、肺功能达阻塞性标准，或伴低氧血症 | 胸片 / CT 报告、肺功能测定单、血气分析单 |
| 系统性红斑狼疮 | 符合蝶形红斑、光过敏、肾炎等 12 项指标中的任意 4 项 | 血尿常规、免疫学检查报告、尿检报告（肾受累时） |
| 血友病 | 凝血因子（Ⅷ 或 Ⅸ）降低，符合临床诊断标准 | 凝血因子检查确诊报告单 |
二、必备申请材料
基础通用材料
- 身份证明：申请人身份证原件及复印件（正反面）；未成年人需额外提供法定监护人身份证及户口簿复印件。
- 医保凭证：社会保障卡或医保电子凭证原件及复印件。
- 诊断及病历资料：三级甲等医院或指定专科医院出具的疾病诊断书（明确病种及确诊时间）、近半年内相关检查报告（病理、影像、实验室检验等）、连续治疗的完整病历复印件（加盖医院公章）及长期用药 / 治疗方案记录。
- 申请表单：《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》。
病种专属附加材料部分病种需根据要求补充特定材料，具体如下表所示：
| 病种类别 | 需补充材料 | 材料相关要求 |
|---|---|---|
| 恶性肿瘤 | 化疗 / 放疗记录、手术记录 | 需提供最新治疗方案说明 |
| 慢性肾衰竭透析 | 透析治疗记录、肾功能检查报告 | 出具材料的医院需具备透析资质 |
| 糖尿病 | 血糖监测记录、并发症检查报告 | 仅限 Ⅱ 型糖尿病患者 |
| 重性精神疾病 | 精神科专科医生评估报告 | 需注明疾病分期及治疗方案 |
| 组织器官移植术后 | 手术记录 | 需明确移植器官类型及手术时间 |
三、办理流程与待遇说明
申请提交申请人携带完整材料至参保地医保经办机构或指定医院医保窗口提交申请；部分病种可通过 “青海医保” APP 或政务服务平台线上提交申请。
审核与备案医保部门在5-10 个工作日内完成审核并反馈结果。审核通过后，系统自动备案，待遇享受周期为1 年，部分病种可按规定办理续期。
待遇标准
- 报销起付线：200 元 / 人 / 年（扣除自费项目后计算）。
- 报销比例：三级定点医疗机构50% ，二级及以下定点医疗机构70% ，具体可根据病种及医保类型微调，整体区间为60%-90% 。
- 结算方式：在定点医院就诊时，凭社会保障卡或医保电子凭证直接刷卡结算报销部分。
2025 年青海果洛门特病办理以统一政策为基础，明确了参保身份、病种范围、医学诊断三大核心条件，同时对申请材料、办理流程及待遇标准作出规范。参保人员需对照自身疾病是否在目录内、是否满足诊断标准，备齐基础材料及病种专属材料后提交申请，审核通过即可按比例报销门诊治疗费用，有效减轻长期诊疗的经济负担。
