可以办理，覆盖 10 种病种，支持跨省直接结算
2025 年宁夏固原参保人员在异地可办理门诊特殊病种相关业务，已实现跨省直接结算服务。符合条件的参保人员完成跨省异地就医备案后，无需单独办理门诊特殊病种异地备案，即可在就医地定点医疗机构享受待遇，覆盖高血压、糖尿病等 10 种常见病种，城镇职工与城乡居民分别按 75%、60% 的比例报销，未直接结算的合规费用可回参保地手工报销。
一、 办理条件与资格认定
1. 适用人群
- 已参加宁夏固原城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员。
- 已在参保地取得门诊特殊病种待遇资格的人员。
- 已按规定办理跨省异地就医备案的人员（含异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作等类型）。
- 未备案或在非定点医疗机构发生的费用不予支付。
2. 核心认定材料
| 材料名称 | 说明 |
|---|---|
| 有效身份证件 | 身份证原件或复印件、医保电子凭证、社会保障卡（三选一） |
| 认定申请表 | 《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（可线下领取或线上下载） |
| 诊疗相关资料 | 二级及以上医疗机构出具的病历、诊断证明、检查检验报告等 |
3. 办理渠道与流程
| 办理渠道 | 具体方式 | 办理时限 |
|---|---|---|
| 线上办理 | 已办理跨省异地长期居住备案人员，通过 “我的宁夏” 政务 APP、宁夏医疗保障公众号等平台，按提示上传电子材料。 | 20 个工作日 |
| 线下办理 | 携带纸质材料前往固原市指定的门诊慢特病认定医院，或参保地医保经办机构提交申请。 | 20 个工作日 |
| 审核结果 | 审核通过后，认定结果直接同步至参保地医保系统，无需返回原籍办理后续手续。 | - |
二、 备案与就医结算规则
1. 异地就医备案方式
- 线上备案：通过 “国家医保服务平台” APP、“国家异地就医备案” 微信小程序等进行自助备案，需完成实名认证并上传相关证明材料照片。
- 线下备案：携带身份证、异地居住 / 工作证明（或《个人承诺书》）等材料，前往固原市医保经办机构服务窗口办理。
- 备案时效：备案长期有效，备案地 6 个月内不得变更，之后可线上或线下申请变更。
2. 覆盖病种与待遇标准
（1） 覆盖病种（10 种）
- 高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗
- 慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎
（2） 医保待遇标准
| 项目 | 城镇职工医保 | 城乡居民医保 |
|---|---|---|
| 年度起付标准 | 500 元 | 500 元 |
| 政策范围内报销比例 | 75% | 60% |
| 年度最高支付限额 | 按病种设定（如高血压 3500 元），部分病种无上限 | 按病种设定（如高血压 2400 元） |
3. 费用结算方式
- 直接结算：备案后，在就医地已开通门诊慢特病跨省直接结算的定点医疗机构就诊，可持社保卡或医保电子凭证直接刷卡结算，系统自动计算个人自付金额。
- 手工报销：在未开通直接结算的医疗机构就医、病种暂未纳入直接结算范围或结算失败的，可全额垫付费用后，持医院收费票据原件、处方底方、费用明细清单、社保卡等材料，回参保地医保经办机构申请报销，办理时限为 30 个工作日。
三、 关键注意事项
1. 就医规范
参保人员在备案地可选择两家二级及以上医疗机构和一家一级医疗机构作为门诊特殊病种定点就医机构，且需专病专治，治疗费用与普通门诊费用分开结算。
2. 政策执行原则
执行 “就医地目录、参保地政策、就医地管理” 原则。即药品、诊疗项目等是否可报按就医地规定执行，报销比例、起付线、封顶线等按固原市（参保地）政策执行。
3. 基金安全保障
医保部门通过智能监控系统实时筛查超量开药、重复检查等异常行为，各认定机构组建专家评审小组严格审核，同时开展定期与随机督查，杜绝 “人情认定” 和 “虚假办理”。
2025 年宁夏固原已全面实现门诊特殊病种异地办理与跨省直接结算，参保人员通过线上线下多渠道即可完成资格认定与备案，10 种常见病种纳入保障范围，且待遇标准清晰、结算流程便捷。只要提前完成备案并在定点机构就医，即可享受异地直接结算服务，未直接结算的费用也可通过手工报销渠道保障权益，有效解决了异地就医 “跑腿垫资” 的难题。
