39种（城乡居民）/42种（职工）

在2025年，宁夏吴忠市执行宁夏回族自治区统一的门诊慢特病病种目录，参保人员可根据自身病情申请纳入特殊病种管理，享受更高的医保报销比例和专项待遇。其中，城乡居民医保覆盖39种病种，职工医保覆盖42种病种，涵盖恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期透析）、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、苯丙酮尿症等治疗周期长、费用负担重的疾病。申请需经二级及以上定点医疗机构诊断确认，并按规定流程提交材料审核。

一、病种分类与覆盖范围

1. 城乡居民与职工医保病种差异
   虽然两类医保制度在病种设置上高度重合，但职工医保额外纳入部分高发慢性病或治疗需求明确的疾病，如慢性心力衰竭、银屑病、特发性肺纤维化等。下表对比两类医保的主要病种构成：

   类别	病种数量	典型病种示例	是否含苯丙酮尿症	是否含慢性心力衰竭
   城乡居民医保	39种	恶性肿瘤、尿毒症透析、血友病、癫痫、糖尿病并发症	是	否
   职工医保	42种	上述病种 + 慢性心力衰竭、银屑病、特发性肺纤维化	是	是

2. 病种认定标准
   所有纳入特殊病种的疾病均需符合自治区医保部门发布的临床诊断标准和治疗指征。例如，糖尿病需伴有明确的靶器官损害（如糖尿病肾病、视网膜病变）方可认定为慢特病；高血压需达到3级或合并心脑肾并发症。

3. 动态调整机制
   宁夏回族自治区医保局根据疾病负担、治疗进展和基金承受能力，对特殊病种目录实行动态管理。2024年起新增的慢性心力衰竭、银屑病、特发性肺纤维化即为最新调整结果，吴忠市同步执行。

二、办理条件与流程

1. 申请资格
   申请人须为吴忠市基本医疗保险参保人员（含城乡居民和职工），且所患疾病在自治区公布的门诊慢特病目录内。部分病种如苯丙酮尿症仅限特定年龄段（如18周岁以下）患者申请。

2. 所需材料

   • 二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历资料（含检查检验报告）；
   • 医保电子凭证或社会保障卡；
   • 《宁夏回族自治区基本医疗保险门诊慢特病申请表》（由医疗机构或医保经办机构提供）。

3. 审核与待遇生效
   材料提交至参保地医保经办机构后，由专家进行集中评审，一般在15个工作日内完成认定。通过后，待遇自认定次月起生效，有效期通常为1-3年，期满需重新评估。

三、待遇保障与使用规则

1. 报销政策
   门诊慢特病设有年度起付标准500元（与普通门诊统筹合并计算），政策范围内费用报销比例为：城乡居民60%，职工75%以上（具体比例依病种略有差异）。尿毒症透析和苯丙酮尿症不设起付线，报销比例更高。

2. 用药与诊疗范围
   治疗所用药品、检查及治疗项目必须在国家及自治区医保“三个目录”（药品、诊疗项目、服务设施）范围内，超目录费用不予报销。

3. 异地就医结算
   已办理异地就医备案且病种属于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异等5类的参保人，可在开通跨省直接结算的定点医疗机构直接结算。

在2025年宁夏吴忠市，符合条件的慢性病或重大疾病患者可通过规范流程申请纳入特殊病种管理，从而获得更有力的医疗保障支持。政策设计兼顾公平性与可持续性，既减轻患者长期治疗的经济负担，也确保医保基金安全高效运行。参保人应主动了解自身病种是否在目录内，并按要求准备材料及时申请，以充分享受政策红利。