需满足户籍 / 居住证、医保参保、病种准入三重核心条件，且材料齐全真实。
2025 年湖南张家界申请特殊门诊的人员，需为持有本地户籍或居住证满 1 年者，连续缴纳湖南省基本医疗保险满 2 年且参保状态正常，所患疾病属于省级规定的 38 类特殊病种目录范围，同时按要求提交完整真实的申请材料，经审核通过后方可纳入特殊门诊管理。
一、 核心申请条件
1. 身份与参保资格
- 户籍要求：具备张家界市户籍，或持有张家界市居住证且已满 1 年。
- 医保要求：连续缴纳湖南省基本医疗保险（含职工医保、居民医保）满 2 年，申请时处于正常参保状态。
2. 病种准入标准
- 目录范围：所患疾病须在2025 年湖南省特殊门诊病种目录内，该目录共涵盖 38 类疾病，包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、器官移植术后抗排异治疗、高血压病 Ⅲ 期（伴并发症）、糖尿病（伴并发症）、严重精神障碍等。
- 确诊要求：部分病种需提供近 2 年内三级医院出具的确诊证明及相关检查报告；罕见特殊病需经市评审专家委员会审定后纳入管理。
- 部分重点病种准入标准示例：
病种名称 核心准入标准 恶性肿瘤（门诊放化疗等） 1. 有明确病史及病理 / 肿瘤标志确诊报告；2. 术后 3 年内或 1 年内放化疗者，或术后 3 年以上需提供复发 / 转移的影像学证明 慢性肾功能衰竭（门诊透析） 1. 有慢性肾脏病病史；2. 近 3 个月内肾小球滤过率＜20ml/min，血清肌酐＞422umol/L；3. 有长期透析指征 高血压病 Ⅲ 期（伴并发症） 1. 高血压病史 1 年以上；2. 合并心、脑、肾、眼并发症之一，且需提供对应的住院病历及检查证实（如心衰需心功能 Ⅲ 级病历及左心室扩大影像证据） 精神分裂症 1. 符合 CCMD-Ⅲ 诊断标准；2. 经两名精神科医师（含 1 名副主任医师以上）确诊；3. 病情不稳定复发 2 次以上，或病程≥3 年
3. 申请材料要求
申请人需提交完整且真实的材料，具体清单如下：
| 材料类型 | 具体内容及要求 |
|---|---|
| 身份证明 | 本人身份证、医保卡原件及复印件；近期 1 寸免冠照片 2 张 |
| 医学证明 | 《张家界市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表》；住院病历（病案首页、入出院记录）、门诊病历、检查化验报告、诊断书（均需加盖医院公章） |
| 参保证明 | 医保缴费记录（可通过 “湘医保” APP 下载打印） |
二、 特殊情形与申报流程
1. 特殊人群处理
- 非本地参保人员：需提供原参保地未享受特殊门诊待遇证明，并完成异地就医备案手续。
- 未成年人：由监护人代为申请，需额外提供未成年人出生证明及监护人医保关联证明。
- 多重病种患者：同时患两种及以上特殊病种的，按病情最重的病种标准享受待遇，用药范围包含所准入的全部病种。
2. 申报与审核流程
- 申报：申请人向辖区人社局提交申请材料。
- 初审：辖区经办机构对照纳入标准审核材料，资料齐全且符合条件的签署初审意见；近半年内在省级定点医院确诊且资料齐全者，可免重复检查。
- 评审：市人社局组织专家委员会定期评审，恶性肿瘤、尿毒症等重大疾病初审合格后可先备案享受待遇。
- 复核：医保经办机构对评审结果复核，录入信息系统，评审通过者自次月起享受待遇。
- 复审：每年 12 月进行资格复审，部分慢性病需年度复查，建立动态退出机制。
三、 待遇与责任说明
1. 待遇标准参考
特殊门诊实行费用限额与报销比例管理，不同病种标准不同，例如：
- 地中海贫血：年限额 4500 元，职工医保在职报销 80%、退休 85%，居民医保报销 60%。
- 肺动脉高压：月限额 3500 元，职工医保报销 90%，居民医保报销 75%。
- 苯丙酮尿症（0-18 岁居民医保）：经典型月限额 2500 元，报销 75%。
2. 相关责任
- 因诊断鉴定产生的检查费用由个人自行负担。
- 申请人对材料真实性负责，虚假申报将取消待遇资格。
张家界特殊门诊申请以参保资格、病种准入、材料合规为核心门槛，覆盖各类重症与慢性病患者，通过明确的申报流程与动态管理机制，确保待遇精准落实。符合条件的人员可对照病种目录与材料要求准备申请，按流程办理即可享受门诊费用报销待遇，减轻医疗负担。
