患有慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、系统性红斑狼疮、血友病、严重精神障碍、肺结核、耐多药肺结核、苯丙酮尿症、重度帕金森病、肝豆状核变性、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、地中海贫血、糖尿病伴并发症、高血压伴靶器官损害、冠心病、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、癫痫、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾病5期、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、银屑病、慢性心力衰竭、慢性丙型肝炎等纳入医保统筹支付范围的疾病，且病情达到规定标准的参保人员
在2025年的四川自贡，符合特定门诊特殊病种申请条件的人员，主要是指参加了城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险，并被确诊患有上述纳入医保支付范围的慢性、重特大疾病，且其病情程度、诊疗记录和医学指标达到自贡市医疗保障部门设定标准的参保患者。这类患者因需长期在门诊进行规范治疗，产生较高医疗费用，通过认定后可享受相应的医保报销待遇，减轻经济负担。
一、 申请人群与疾病范围
门诊特殊病种的设立旨在保障罹患长期、严重慢性病的参保人员的基本医疗需求。在自贡市，申请资格首先与参保身份紧密挂钩，无论城乡居民医保还是职工医保的参保人，均可按规定程序申请。
主要覆盖病种 目前，自贡市将多种临床必需、疗程较长、费用较高的慢性病和重大疾病纳入门诊特殊病种管理。这些病种大致可分为以下几类：
- 重大器官功能衰竭及相关疾病：如慢性肾功能衰竭（需透析）、肝硬化失代偿期、慢性心力衰竭。
- 恶性肿瘤及血液系统疾病：包括各类恶性肿瘤的放化疗、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、地中海贫血。
- 器官移植术后状态：器官移植术后抗排斥治疗是典型的长期门诊治疗需求。
- 严重自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎。
- 神经系统与精神疾病：涵盖严重精神障碍、癫痫、重度帕金森病、脑血管意外后遗症。
- 代谢与内分泌疾病：如糖尿病伴并发症、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症。
- 呼吸系统慢性病：包括慢性阻塞性肺疾病、肺结核、耐多药肺结核、慢性活动性肝炎。
- 心血管系统疾病：如高血压伴靶器官损害、冠心病。
病情认定标准 仅有疾病诊断并不足以获得资格，患者的病情必须达到规定的医学标准。例如，糖尿病患者需提供存在视网膜病变、肾病或周围神经病变等并发症的确凿证据；高血压患者需有心脏、肾脏或脑血管等靶器官受损的检查报告。具体标准由医疗机构根据临床指南和医保政策进行评估。
参保状态要求 申请人必须是正常参加自贡市基本医疗保险的人员，且处于有效缴费状态。中断参保或未参保者无法申请。
下表列出自贡市部分常见门诊特殊病种及其核心认定依据对比：
| 门诊特殊病种 | 核心认定依据（示例） | 主要治疗方式（门诊） | 年度报销限额参考（元） |
|---|---|---|---|
| 慢性肾功能衰竭（透析） | 肾小球滤过率<15ml/min或规律透析≥3个月 | 血液透析、腹膜透析 | 80,000 - 100,000 |
| 恶性肿瘤（放化疗） | 病理学或影像学确诊恶性肿瘤 | 化疗、靶向、免疫治疗 | 50,000 - 80,000 |
| 器官移植术后抗排斥 | 有器官移植手术史及抗排异药物使用记录 | 免疫抑制剂治疗 | 60,000 - 120,000 |
| 系统性红斑狼疮 | 符合ACR或SLICC诊断标准，有脏器受累证据 | 激素、免疫抑制剂 | 40,000 - 60,000 |
| 糖尿病伴并发症 | 确诊糖尿病+至少一种明确并发症（如眼底病变III期以上） | 胰岛素/口服药、并发症治疗 | 8,000 - 15,000 |
注：具体认定细节、治疗范围及报销限额以当年自贡市医疗保障局发布的官方文件为准，此表仅为示意。
二、 申请流程与材料准备
符合条件的参保人员需主动申请，经审核认定后方可享受待遇。
申请途径 通常由患者本人或家属携带相关材料，前往自贡市指定的二级及以上定点医疗机构的医保办或慢病认定中心提交申请。部分病种可能支持线上预申请。
所需材料 申请时需准备齐全的医学资料，一般包括：本人身份证、医保卡复印件、近期住院病历复印件（含出院记录、手术记录、病理报告等）、门诊病历、相关检查检验报告（如CT、MRI、化验单等）、近期用药清单等。材料的真实性和完整性直接影响认定结果。
审核与认定 医保部门组织专家或委托医疗机构对申请材料进行审核，必要时可能要求患者进行补充检查。审核通过后，患者信息将录入医保系统，获得门诊特殊病种资格，有效期通常为长期或数年，到期需复审。
对于身患上述疾病的自贡市民而言，及时了解并申请门诊特殊病种资格，是充分利用基本医疗保险制度、实现持续规范治疗、有效控制疾病进展和降低个人医疗支出的关键一步，有助于提升长期生存质量与生活稳定性。
