恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭的透析治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森病、脑卒中后遗症、重症精神病、肺结核（包括耐药性肺结核）、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、儿童苯丙酮尿症、地中海贫血、糖尿病、高血压（极高危组）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性肝炎（中重度）、慢性心力衰竭、癫痫、慢性肾脏病（3期及以上）、支气管哮喘、慢性肾炎、甲状腺功能异常、慢性前列腺炎/增生、老年痴呆、风湿性心脏病、慢性胰腺炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性结肠炎、骨质疏松症、银屑病、白癜风、慢性荨麻疹、湿疹、痛风、高脂血症、颈腰椎病、肩周炎、骨关节炎、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、更年期综合征、慢性前列腺炎、前列腺增生、慢性尿路感染、慢性胰腺炎、慢性结肠炎
2025年在江西赣州申请门特病（门诊特殊慢性病）需满足患有当地医保部门公布的病种目录中的疾病，并经指定医疗机构或专家组确诊，达到规定的临床诊断标准和病情严重程度，同时需提供完整的医学检查报告、诊断证明及相关病历资料，经医保经办机构审核通过后方可纳入管理，享受相应的门诊费用报销待遇。
一、门特病政策概述与适用范围
门特病是医保制度中为减轻患有特定慢性病参保人员长期门诊医疗负担而设立的一项重要政策。在2025年的江西赣州，该政策覆盖范围持续扩大，已涵盖多系统、多类型的慢性疾病，尤其侧重于治疗周期长、费用较高、诊断明确且需长期门诊干预的病种。
政策目标与受益人群门特病政策旨在通过医保基金对符合条件的慢性病患者在门诊发生的合规医疗费用进行按比例或定额报销，降低患者自付压力。主要受益人群为参加赣州市城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的参保人员，无论户籍所在地，只要在赣州参保并符合病种标准，均可申请。
病种分类与管理机制 赣州的门特病实行分类管理，通常分为一类门特病（重大慢性病，如恶性肿瘤、器官移植抗排异）和二类门特病（普通慢性病，如高血压、糖尿病）。两类病种在报销比例、年度限额、认定流程上有所区别，一类病种通常享有更高的报销待遇。
申请与认定流程 申请流程一般包括：患者准备病历资料 → 在指定医院提交申请 → 医保医师填写认定表 → 医院医保科初审 → 提交至医保经办机构复审 → 审核通过后录入系统并发放门特病待遇凭证。整个过程强调医学证据的充分性和诊断标准的规范性。
二、主要门特病种详解与认定标准
以下列举部分常见门特病种及其核心认定依据，具体标准以定点医疗机构诊断为准。
| 病种 | 主要认定依据 | 年度报销限额（参考） | 报销比例（参考） |
|---|---|---|---|
| 恶性肿瘤门诊治疗 | 病理报告或影像学确诊 | 10万元 | 70%-90% |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，伴并发症 | 3000元 | 60%-70% |
| 高血压（极高危组） | 血压≥140/90mmHg，伴心、脑、肾等靶器官损害 | 2500元 | 60%-70% |
| 慢性肾功能衰竭透析 | 肌酐清除率<15ml/min或需规律透析 | 按实结算 | 80%-95% |
| 肺结核 | 痰检阳性或影像学典型表现+临床诊断 | 5000元 | 80% |
重大慢性病（一类门特病） 此类疾病通常具有高致残率、高死亡率或极高治疗费用。例如恶性肿瘤门诊治疗不仅包括化疗、放疗，也涵盖靶向治疗、免疫治疗等门诊用药。器官移植抗排异治疗需提供移植手术记录及长期服用抗排异药物的处方。这些病种认定严格，但报销力度最大。
代谢与内分泌疾病糖尿病和高血压是申报人数最多的病种。申请糖尿病门特需证明存在糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等慢性并发症之一；高血压则需达到“极高危组”标准，如合并糖尿病、已有心脑血管疾病或靶器官损害。
呼吸与免疫系统疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）需肺功能检查FEV1/FVC<0.7，且症状持续。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病需风湿免疫科专科医生确诊，提供抗CCP抗体、ANA谱等免疫学检查支持。
三、申请材料与注意事项
成功申请门特病不仅依赖于正确的病种诊断，还需准备齐全、规范的申请材料。
必备申请材料
- 有效的医保电子凭证或社会保障卡
- 近期完整病历复印件（含门诊病历、住院记录）
- 关键检查检验报告（如病理报告、影像学片子及报告、实验室化验单）
- 门特病认定申请表（由指定医院医保医师填写）
- 身份证复印件
常见被拒原因 诊断依据不足、病种不在目录内、检查报告过期（通常要求6个月内）、材料不全或信息不符是申请被拒的主要原因。例如，仅凭一次血压升高记录无法认定高血压门特，需有长期监测记录。
待遇享受与管理门特病待遇有效期通常为2-5年或长期有效（如恶性肿瘤）。患者需在指定定点医疗机构就医，使用医保目录内药品和项目，超出年度限额部分需自费。部分病种需定期复查评估，以确认病情持续符合标准。
在2025年的江西赣州，门特病政策已成为慢性病患者医疗保障的坚实后盾，通过科学设定病种目录、规范认定流程、合理配置报销资源，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”的风险。参保人员应主动了解自身权益，及时准备材料申请门特病待遇，确保长期治疗的连续性与经济可负担性。
