患有恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官或骨髓移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、0-7岁脑瘫（含孤独症）、重症精神病、耐多药肺结核、肺动脉高压、强直性脊柱炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、帕金森病、癫痫、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进、高血压（极高危）、糖尿病（合并并发症）、冠心病（心功能Ⅲ级及以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺疾病（中度及以上）、类风湿关节炎（活动期）、银屑病（脓疱型和红皮病型）、慢性丙型肝炎等重大慢性疾病；经具备资质的定点医疗机构诊断，符合相应病种临床诊疗规范；长期依赖门诊治疗且治疗费用较高。

符合上述门诊特殊病种范围的参保人员，需由指定医疗机构的专科医师根据临床诊断标准进行评估，确认病情达到相应病种准入条件，并填写《门诊慢特病病种认定申请表》，经医院医保办审核上传至医保信息系统，通过医保经办机构复核认定后，方可享受相关待遇。认定通过后，患者在门诊发生的合规医疗费用可按规定比例纳入医保统筹基金支付范围，减轻长期治疗的经济负担。

一、 2025年济南门诊特殊病种政策要点

门诊特殊病种（又称门诊慢特病）是指病情较重、病程较长、需长期在门诊治疗且医疗费用较高的慢性或重大疾病。为减轻参保人员负担，济南市将符合条件的病种纳入医保统筹支付范围，实行定病种、定用药、定检查、定费用的管理方式。

1. 病种范围与分类

2025年济南市执行全省统一的门诊慢特病病种目录，分为职工医保和居民医保两大类，部分病种实行分类管理。常见病种覆盖恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异、血友病、再生障碍性贫血、重症精神病、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、帕金森病、癫痫、苯丙酮尿症、高血压（极高危）、糖尿病（合并并发症）、冠心病（心功能Ⅲ级及以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎（活动期）、银屑病（脓疱型和红皮病型）、慢性丙型肝炎等。

1. 申请条件详解

申请门诊特殊病种需同时满足以下条件：

• 疾病诊断明确：须由济南市医保定点的三级医疗机构或具备相应资质的二级医疗机构专科医师确诊，诊断依据为国家或行业公认的临床诊疗指南。
• 符合准入标准：不同病种有具体的医学指征。例如，高血压需达到极高危组（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，或合并心脑肾等靶器官损害）；糖尿病需合并并发症（如糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等）；慢性阻塞性肺疾病需达到中度及以上（FEV1/FVC<70%，FEV1≤79%预计值）。
• 长期门诊治疗依赖：病情需持续稳定，治疗方案以门诊药物或定期检查为主，无需频繁住院。
• 费用较高：年度门诊医疗费用显著高于普通慢性病，符合医保基金重点保障方向。

1. 认定流程与材料

认定流程实行“医疗机构初审、医保经办复核”的模式，实现“一站式”办结。

• 就诊评估：患者携带既往病历、检查检验报告、出院记录等材料，在定点医疗机构相应专科就诊。
• 填写申请：符合条件的，由接诊医师登录医保信息系统，填写《门诊慢特病病种认定申请表》，上传相关医学资料。
• 医院审核：医疗机构医保办公室对申请材料的完整性、真实性进行审核。
• 医保复核：医保经办机构在规定时限内（通常为10-15个工作日）完成复核，结果通过系统反馈。
• 待遇生效：认定通过后，次月起享受待遇，部分病种可追溯至申请当月。

二、 待遇享受与管理要求

通过认定的参保人员，在选定的定点医疗机构发生的符合规定的药品、检查、治疗费用，可按比例报销，报销比例通常高于普通门诊。

1. 报销待遇对比

不同参保类型和病种的报销政策存在差异。

注：具体限额根据病种严重程度设定，如恶性肿瘤、器官移植等病种限额较高。

1. 定点管理与用药规范

患者需在医保系统中选定1-2家定点医疗机构作为门诊特殊病种治疗机构。用药和检查项目需在医保目录和病种治疗方案范围内，超范围费用不予报销。部分高值药品实行“双通道”管理，可在医院或指定药店购药并报销。

1. 复审与动态管理

部分病种实行定期复审制度（如每2-3年），需提交近期复查资料，确认病情持续符合标准。病情痊愈或不再符合认定条件的，将取消待遇资格。

门诊特殊病种政策是医保制度的重要补充，有效缓解了重大慢性病患者的门诊医疗负担。2025年济南市将继续优化认定流程，扩大病种覆盖，提升待遇水平，确保符合条件的参保人员能够及时、便捷地享受医保保障，实现“应认尽认、应享尽享”，切实提升群众的健康获得感与安全感。