27 种，分为 A、B 两类实行分类保障
2025 年江苏徐州特殊门诊覆盖27 种疾病，按管理方式分为 A 类（终身有效）和 B 类（定期复审），其中 A 类含 4 种重大疾病，B 类含 23 种慢性疾病，职工医保与居民医保在病种覆盖上存在部分差异，且均有明确的待遇标准与办理要求。
一、特殊门诊病种范围及分类
1. 总体分类与核心病种
特殊门诊病种根据疾病严重程度、治疗周期及管理需求，分为 A、B 两类，覆盖重大疾病与慢性疾病两大范畴。
| 病种分类 | 涵盖数量 | 代表疾病 | 有效期 | 复审要求 | 保障核心 |
|---|---|---|---|---|---|
| A 类 | 4 类 | 恶性肿瘤（含放疗、化疗、靶向治疗等）、器官移植术后抗排异、尿毒症透析治疗、严重精神障碍 | 终身有效 | 无需复审 | 针对需长期高强度治疗的重大疾病 |
| B 类 | 23 种 | 糖尿病并发症、肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性贫血、肺结核等 | 3 年 | 到期前 3 个月提交复审材料 | 针对需长期规范管理的慢性疾病 |
2. 医保类型覆盖差异
职工医保与居民医保在特殊门诊病种覆盖上存在部分专属病种，具体以保障对象类型划分。
- 共同覆盖病种：恶性肿瘤（含放疗、化疗、介入治疗等）、慢性肾功能衰竭（含血液透析、腹膜透析等）、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病等。
- 仅居民医保覆盖病种：儿童 I 型糖尿病、儿童生长激素缺乏症、难治性肾病综合症、重型 β- 地中海贫血、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿、肝豆状核变性等。
3. 2025 年新增及调整病种
结合省级 “N+X” 政策框架，徐州特殊门诊病种范围进一步扩大，新增重度抑郁症、特发性肺纤维化、阿尔茨海默病、儿童孤独症等病种，纳入 B 类管理范畴。
二、特殊门诊待遇标准
1. 报销比例
- A 类病种：政策范围内费用报销比例达90%-95% ，取消年度支付限额。
- B 类病种：职工医保报销比例为80% ，居民医保报销比例为70% ，其中高血压、糖尿病报销比例提升至80% 。
2. 支付限额与住院衔接
- 年度支付限额：B 类病种年度支付限额为1.5 万 - 8 万元，A 类病种无年度支付限额。
- 住院衔接政策：特殊门诊患者住院时，起付线降低50% ，多次住院费用可累计计算。
3. 专项保障政策
严重精神障碍实行按病种收付费，结算标准为每人每月300 元，由医保基金全额支付；不具备按病种收付费条件的，按项目支付且不设起付标准。
三、办理流程与要求
1. 申请材料
- 申请人身份证或社会保障卡原件及复印件（正反面均需复印）；
- 能作为疾病主要诊断依据的检查报告、检验报告、病理报告；
- 包含明确疾病诊断的出院记录；
- 与相关疾病治疗方案对应的病史资料。
2. 办理流程
- 申请时效：建议出院后尽早申请，避免材料遗失或延误待遇享受。
- 办理地点：可前往徐州市中心医院本部 2 号楼 2 楼 15 号窗口等指定点位办理。
- 审核鉴定：提交材料后由工作人员安排专家审核鉴定，审核通过后上传医保平台审批。
- 结果查询：审批结果可在1-2 个工作日后，通过医保中心现场查询或 “徐州医保微信公众号” 线上查询。
3. 办理时间与待遇使用
- 鉴定时间：周一至周五上午 8：00-12：00，下午 1：30-5：00（节假日除外）。
- 待遇使用：通过审批后，就医时需前往人工收费窗口缴费，并主动告知 “门特就医” 以享受待遇。
2025 年江苏徐州特殊门诊以 27 种疾病为核心保障范围，通过 A、B 两类分类管理明确不同待遇标准与有效期，同时优化办理流程并扩大病种覆盖，职工与居民医保根据类型享受对应保障，切实减轻了长期门诊治疗患者的经济负担，异地结算等政策进一步提升了保障的便捷性。
