57 种，5 个工作日内完成审核，支持线上线下双渠道申请文昌市参保人员申请特殊病种需确认疾病在海南省 57 种门诊慢性特殊疾病目录内，通过线上 “海南医保 APP” 或线下定点医疗机构提交申请，由专家在 5 个工作日内审核，通过后即可享受门诊特殊病种医保待遇，涵盖费用报销、长处方等保障。
一、申请前提条件
1. 参保身份要求
需为文昌市城镇从业人员基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的正常参保人员，未断缴医保费用。
2. 病种范围限定
所患疾病须属于海南省 2025 年门诊慢性特殊疾病目录（共 57 种），主要涵盖三大类：
- 传统重症病种：包括器官移植术后（心脏、肾、肝、肺、骨髓）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、恶性肿瘤门诊放化疗、心脏瓣膜置换抗凝治疗等。
- 新增特色病种：包括银屑病、多发性硬化症、艾滋病、中重度特应性皮炎、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化等。
- 跨省结算病种：包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎等 10 种，支持跨省异地直接结算。
二、申请材料清单
申请需提交全套真实有效的材料，不同就医场景材料略有差异，具体如下表所示：
| 材料名称 | 核心要求 | 备注 |
|---|---|---|
| 《海南省门特病认定表》 | 线下申请需现场填写，线上申请可直接在线生成 | 需经定点医疗机构医保协议医师签字确认 |
| 疾病诊断证明 | 由二级及以上定点医疗机构出具，明确诊断结果 | 需包含疾病名称、确诊时间、治疗方案等关键信息 |
| 病历资料 | 包括门诊病历、住院病历（首页、出院小结）等 | 需能体现病情稳定、需长期门诊治疗的特点 |
| 检查检验报告 | 涵盖影像学报告、实验室检查结果等 | 如肿瘤患者需提供病理活检报告，肾病患者需提供肾功能检查报告 |
| 参保人身份证明 | 身份证或社保卡复印件 | 委托他人办理需额外提供受托人身份证及委托书 |
三、申请与认定流程
1. 申请渠道选择
分为省内就医申请和异地就医申请两种渠道，具体流程如下：
- 省内就医：参保人在文昌市或海南省其他地区定点医疗机构就诊时，由接诊医师协助填写《海南省门特病认定表》，连同病历资料一并提交至医疗机构医保办公室。
- 异地就医：参保人在省外就医的，可通过 “海南医保 APP” 或 “海南医保” 小程序在线提交就医地医疗机构出具的诊断证明、病历等材料，直接向参保地医保局申请认定。
2. 审核与备案流程
- 材料受理：定点医疗机构医保办公室或医保局在接收材料后 1 个工作日内完成形式审核，材料不齐的需一次性告知补充。
- 专家审核：由定点医疗机构组织相关专业专家进行审核，自受理之日起5 个工作日内完成审核判定。
- 线上备案：审核通过后，系统自动完成线上备案，参保人可通过 “海南医保” 小程序查询认定进度。
- 待遇生效：备案完成后，参保人在定点医药机构发生的门特病费用即可按规定享受医保报销。
四、待遇保障与结算规则
1. 报销比例与起付标准
不同参保类型、就医机构级别的报销比例存在差异，具体如下：
| 参保类型 | 一级及以下机构 | 二级机构 | 三级机构 | 特殊政策 |
|---|---|---|---|---|
| 从业人员（足额缴费） | 统筹基金报 90% | 统筹基金报 88% | 统筹基金报 85% | 签约家庭医生可提高 5 个百分点 |
| 退休人员（足额缴费） | 统筹基金报 90% | 统筹基金报 90% | 统筹基金报 90% | 缴费年限不足的每少 1 年降 3 个百分点 |
| 城乡居民（足额缴费） | 统筹基金报 90% | 统筹基金报 75% | 统筹基金报 65% | 特困、低保等群体不设起付标准 |
起付标准与普通门诊、住院合并计算：一级及以下机构不单设起付标准；二级机构起付标准 100 元；三级机构起付标准 200 元；泌尿系统震波碎石治疗、精神病、结核病不设起付标准。
2. 结算方式与时限
| 就医场景 | 结算方式 | 时限要求 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 文昌市定点医药机构 | 直接结算 | 即时报销 | 无需个人垫付统筹基金支付部分 |
| 海南省其他定点机构 | 直接结算 | 即时报销 | 需在省内定点医疗机构范围内就诊 |
| 跨省联网定点机构 | 异地备案后直接结算 | 出院时即时报销 | 未备案或补办备案的，报销比例降低 20 个百分点 |
| 未联网异地就医 | 个人垫付后回参保地报销 | 费用发生之日起 2 年内 | 需携带费用票据、病历等材料到文昌市医保局办理 |
3. 用药与待遇管理
- 用药管理：实行 “长处方” 和 “延处方” 管理，普通病种一次最多可开 3 个月药量（不得跨年度），恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后等病种一次最多开 1 个月药量；可持上一级机构处方到下一级机构延用。
- 待遇有效期：认定后长期有效，连续中断治疗 1 年以上需重新申请认定。
- 药品支付：使用乙类药品无需先行自付，使用国家谈判药品需先行自付 10%。
- 多病种申请：参保人患多种符合条件的疾病，可申请两个慢特病门诊治疗待遇。
文昌市特殊病种申请严格遵循海南省统一政策，参保人需确认自身参保状态与病种范围，备齐材料通过合规渠道申请，通过后即可享受费用报销、便捷用药等保障。建议通过 “海南医保” 小程序或医保局官网关注政策动态，确保充分享受医保待遇，减轻长期治疗负担。
