21种/25种
城镇职工医保21种/城乡居民医保25种
需符合准入标准并提供完整申报材料
2025年青海西宁门特病办理条件详解
青海省西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病（门特病）的办理条件与病种范围、准入标准及申报材料密切相关。根据现行政策，门特病办理需满足以下核心条件：参保患者所患疾病必须属于青海省或西宁市规定的门特病病种范围，且符合相应的准入标准；需按参保类型（城镇职工或城乡居民）提供完整的申报材料，包括身份证明、医疗记录及鉴定表等。门特病资格认定由二级以上定点医疗机构负责，旨在确保患者获得长期稳定的门诊治疗保障。
一、门特病病种范围
- 城镇职工医保门特病病种
包括糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗等21种疾病。这些病种覆盖了常见慢性病和重大疾病，如慢性支气管炎及肺气肿、肝硬化、冠心病、系统性红斑狼疮等，为职工参保患者提供全面的门诊保障。 - 城乡居民医保门特病病种
涵盖糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析等25种疾病。相较于职工医保，城乡居民医保增加了慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病等病种，进一步扩大保障范围，惠及更多参保人群。
二、门特病办理条件
- 疾病准入标准
参保患者所患疾病需符合《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入标准》或《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊资格准入标准》的规定。例如，慢性肾炎需满足实验室检查（尿蛋白、肾功能异常）和影像学检查（肾脏大小异常）等标准；精神及行为障碍需具备ICD-10诊断依据及至少3次门诊记录或1次住院史。 - 参保类型要求
城镇职工医保灵活就业人员需按8%缴费比例参保方可办理门特病资格。城乡居民医保参保人员则需正常享受医保待遇，且所患疾病属于规定的25种门特病病种之一。
三、门特病申报材料
- 基础材料
包括社会保障卡或身份证复印件、小二寸照片一张，以及鉴定医疗机构出具的《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》。这些材料是办理门特病资格认定的基础，确保患者身份和病种信息的准确性。 - 医疗记录材料
有住院史的参保患者需提供住院病案首页、出院记录和疾病相关检查检验报告单；无住院史的患者则需提交2-3年的门诊检查检验报告单。异地安置参保人员需提供居住地二级以上医保定点医疗机构出具的医疗资料，确保材料的真实性和有效性。
青海西宁市门特病办理条件严格遵循省级标准，涵盖病种范围、准入标准及申报材料等关键环节，旨在为参保患者提供规范、便捷的门诊医疗保障。
