青海省共26种疾病可申请门诊特殊病种，海南省下放高血压、糖尿病认定权限至一级医疗机构。
2025年青海省与海南省在医保特殊病种政策上均有重要调整。青海省将26种疾病纳入门诊特殊病种范围，涵盖肿瘤、慢性病及罕见病领域，并动态调整用药目录以提升保障水平。海南省则优化了慢性特殊疾病认定流程，将高血压、糖尿病等病种的认定权限下放至具备诊疗能力的一级医疗机构，进一步便利参保人员就医报销。
一、青海省门诊特殊病种政策
病种范围
青海省门诊特殊病种分为一类和二类，共26种。一类病种包括血友病、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后排异治疗；二类病种涵盖丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、脑血管疾病后遗症、精神与行为障碍、痛风、肝硬化、癫痫、结核病、再生障碍性贫血、帕金森病、消化性溃疡、阿尔茨海默病、脑性瘫痪、糖尿病、高血压（Ⅲ级）等。这些病种覆盖了常见慢性病、重大疾病及罕见病领域，旨在满足参保人员的多样化医疗需求。待遇支付
一类病种在定点医疗机构门诊治疗时，发生的政策范围内医疗费用按住院政策报销，不设起付线，每人每年最高支付限额为10万元。二类病种则根据城乡居民和职工医保的不同政策，设置起付标准和报销比例，确保参保人员获得合理的经济补偿。动态调整的用药目录进一步扩大了保障范围，将临床价值高的药品纳入医保支付，减轻患者经济负担。用药目录调整
青海省根据《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》，对门诊慢性病特殊病及城乡居民“两病”用药目录进行了优化。此次调整增补了部分药品，同时调出部分药品，确保目录内的药品符合临床需求。各市（州）医疗保障局需严格执行调整后的目录，不得自行制定或变通调整，以保障参保人员的用药可及性和政策的一致性。
二、海南省门诊慢性特殊疾病政策
病种认定权限下放
海南省将高血压、糖尿病的门诊慢性特殊疾病认定权限下放至具备诊疗能力的一级医疗机构。这些机构需至少配备1名相关专业的副主任医师或1名二、三级医疗机构派驻的主治及以上医师。此举简化了认定流程，参保人员无需前往高级别医疗机构即可完成病种认定，大大提升了就医便利性。病种规范与待遇
海南省将耐多药肺结核规范为耐药肺结核，并明确了门诊慢性特殊疾病的病种范围、认定标准和诊疗范围。例如，高血压病的认定需符合非同日血压达到2级标准或伴有靶器官功能损害；糖尿病则需具备血糖异常及并发症或用药记录。待遇方面，参保人员在定点医疗机构治疗慢性特殊疾病时，可享受相应的医疗费用报销政策，有效减轻医疗负担。政策实施与监督
海南省自2024年7月1日起实施新政策，要求各级医保部门加强监督，确保一级医疗机构严格按标准认定病种。通过优化诊疗流程和扩大保障范围，进一步提升参保人员的医疗体验和健康水平。政策实施后，高血压、糖尿病等慢性病患者的就医效率显著提高，医保基金的利用效率也得到优化。
青海省与海南省在2025年通过调整病种范围、下放认定权限和优化用药目录，显著提升了特殊病种患者的医疗保障水平。青海省的26种病种覆盖广泛，待遇支付政策明确；海南省则通过权限下放简化了慢性病认定流程，增强了医疗服务的可及性。这些政策调整不仅减轻了患者的经济负担，也促进了医疗资源的合理配置，为参保人员提供了更高效、便捷的医疗服务。
