需满足病种认定标准及医保参保条件
2025年江苏南京参保人员申请门诊特殊病种（简称“门特”）需同时满足病种认定条件和医保参保要求。门特病种共17类，涵盖恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗等重大疾病，申请时需提供经定点医疗机构认定的病理诊断报告、检查结果等医学证明，且必须为南京市基本医疗保险（职工或居民医保）的参保人员。
一、门特病种范围及认定条件
病种覆盖范围
南京市门特病种包括恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病，以及儿童苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。其中，儿童相关病种仅限居民医保参保人员。认定标准
不同病种需提供特定医学证明：- 恶性肿瘤：需病理诊断报告；
- 慢性肾功能衰竭：需血肌酐、尿素氮等指标达标证明及透析必要性评估；
- 器官移植术后抗排异治疗：需器官移植手术记录；
- 儿童相关病种：需符合临床诊断标准及功能评估报告。
二、医保参保要求
参保类型
申请门特待遇需为南京市职工医保或居民医保参保人员。儿童苯丙酮尿症等4类病种仅限居民医保参保儿童申请。参保状态
申请时需处于正常参保缴费状态，断保或欠费期间无法享受门特待遇。
三、申请流程
认定机构
需至南京市具有门特认定资质的二级及以上定点医疗机构申请，部分一级医疗机构可认定高血压、糖尿病等慢性病。材料准备
携带身份证、医保卡、病历资料、检查报告（如病理诊断、肾功能指标等）至医疗机构医保办填写《门诊特殊病认定表》。定点选择
通过认定后，可选择3家定点医疗机构及1家定点零售药店作为待遇享受机构（血友病、严重精神障碍等部分病种限选1家医疗机构）。
四、待遇标准
报销比例
- 居民医保：老年居民、其他居民基金支付80%，学生儿童、大学生支付85%；
- 职工医保：按同级别医疗机构住院比例报销。
支付限额
各病种年度基金支付限额为1万至21万元，经基本医保报销后，个人自付费用可纳入大病保险保障范围。
门特申请需严格遵循病种认定标准及医保参保要求，通过定点医疗机构完成认定后，即可享受门诊医疗费用报销待遇。建议参保人提前准备完整医学证明材料，并选择就近的认定机构办理，确保及时享受保障。
