40%～60%的心肌梗塞患者发病前会出现近迫性心肌梗塞症状
近迫性心肌梗塞是心肌梗塞前综合征的典型表现，指冠状动脉粥样硬化基础上，心肌因严重缺血濒临坏死但尚未形成不可逆损伤的状态。其核心特征为心前区疼痛持续15分钟以上，休息或硝酸甘油无法缓解，心电图及心肌酶检查未达心肌梗塞诊断标准，但病情具有进展为心肌梗塞的高风险。及时识别和干预可显著降低心肌梗塞发生率及死亡率。
一、病因与发病机制
基础病变
核心病因为冠状动脉粥样硬化，导致血管管腔狭窄、血流减少。斑块破裂、血栓形成或血管痉挛可进一步加重心肌缺血。诱发因素
- 血流动力学异常：低血压、心律失常
- 代谢需求增加：持久情绪激动、甲状腺功能亢进
- 氧供减少：贫血、严重缺氧
- 其他：饱餐（高脂饮食）、睡眠中迷走神经张力增高诱发冠脉痉挛
二、临床表现
1. 典型症状
- 胸痛：压迫性、紧缩性或烧灼感，持续15分钟～1小时，休息或硝酸甘油无效，需吗啡类止痛剂缓解。
- 放射痛：向左肩、左臂、颈部、下颌或背部放射。
- 伴随症状：出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、心悸，部分患者在睡眠中痛醒。
2. 体征
发作时可闻及房性/室性奔马律、反常性第二心音分裂，提示心肌缺血导致的心脏功能异常。
三、诊断标准
1. 临床评估
- 具有上述典型胸痛症状，且排除其他疾病（如主动脉夹层、肺栓塞）。
- 病史：高血压、糖尿病、吸烟、家族史等冠心病高危因素。
2. 辅助检查
| 检查项目 | 近迫性心肌梗塞特点 | 急性心肌梗塞特点 |
|---|---|---|
| 心电图（ECG） | ST段轻度抬高或动态变化、T波倒置/高耸，无病理性Q波 | ST段显著抬高、病理性Q波形成 |
| 心肌酶标志物 | 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）轻度升高或正常，CK-MB正常 | 肌钙蛋白显著升高，CK-MB超过正常上限2倍 |
| 冠状动脉造影 | 冠脉狭窄≥70%，未完全闭塞 | 冠脉完全闭塞，可见血栓影 |
3. 鉴别诊断
需与稳定型心绞痛（疼痛＜15分钟，硝酸甘油可缓解）、急性心包炎（胸痛与呼吸相关）及胃食管反流病（烧灼感与体位相关）区分。
四、治疗与预防
1. 紧急干预
- 抗缺血治疗：静脉滴注硝酸甘油，必要时吗啡止痛。
- 抗血小板/抗凝：阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，低分子肝素抗凝。
- 再灌注准备：若药物治疗无效，紧急行冠状动脉造影+支架植入术。
2. 长期管理
- 药物控制：
- 降脂：他汀类药物（如阿托伐他汀）
- 降压：β受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI（如依那普利）
- 降糖：控制糖化血红蛋白＜7%（糖尿病患者）
- 生活方式调整：
- 戒烟限酒，低盐低脂饮食
- 规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）
- 控制体重（BMI 18.5～24.9）
3. 病情转归
- 良性转归：侧支循环建立后缺血改善，疼痛发作减少。
- 不良转归：数天至数周内进展为心肌梗塞，少数因心室颤动或停搏猝死。
近迫性心肌梗塞是心肌梗塞前的关键预警信号，其症状与普通心绞痛有本质区别，需通过心电图、心肌标志物及冠脉造影综合诊断。早期干预以抗缺血、抗血栓治疗为主，长期管理需严格控制危险因素，降低疾病进展风险。公众应提高对持续性胸痛的警惕，尤其是合并高血压、糖尿病等基础疾病者，出现症状及时就医可显著改善预后。
