职工医保报销比例最高90% ，居民医保最高80% ，无起付线，按病种设年度最高支付限额。
甘肃白银骨科康复医保报销需先确认康复情形是否纳入门诊慢特病或中医日间病房保障范围，在定点医疗机构发生的符合医保目录的费用，职工与居民医保按不同比例报销，且需遵循病种限额、异地就医备案等规则，可通过 “一站式” 直接结算或事后手工报销。
一、报销核心前提与范围
保障对象与机构要求仅限甘肃白银职工基本医保和城乡居民基本医保参保人员，需在定点医疗机构接受骨科康复治疗，非定点机构费用不予报销。
纳入保障的康复情形
- 门诊慢特病：骨关节炎、风湿性关节炎、骨折术后恢复期等已纳入全省统一 Ⅰ 类或白银市 Ⅱ 类门诊慢特病范围的病种。
- 中医日间病房：骨折病（保守治疗）、伤筋病（手术）、骨痹、肩痹、腰痛等 47 个中医病种的康复治疗。
- 住院康复：关节置换等手术后需住院进行的康复治疗，纳入普通住院保障范围。
报销项目与不予支付范围
项目类型 具体内容 可报销项目 符合医保目录的检查、检验、药品、治疗（如针灸、推拿、关节训练）、国产假体材料等费用 不予报销项目 1. 与认定病种无关的检查、药品、治疗等费用；2. 目录外的特殊材料及药品费用；3. 住院期间发生的门诊康复费用；4. 工伤、第三方责任导致的康复费用
二、不同保障类型的报销标准
门诊慢特病康复报销
- 报销比例：不设起付线，在病种年度限额内，职工医保按85% 报销，居民医保按70% 报销；若为医疗费用高的特殊病种（如涉及器官移植后骨康复等），职工医保报销90% ，居民医保报销80% 。
- 年度限额：按病种设定，如类风湿性关节炎职工医保年度限额2500 元，且仅限当年使用，不结转至次年。
- 多病种规则：可申报两种病种，年度累计最高支付限额为最高病种限额（按月折算剩余月份）与500 元定额之和。
中医日间病房康复报销
- 起付线：市级医疗机构按普通住院起付线的70% 执行，县乡级按50% 执行。
- 报销范围：仅限中医特色治疗项目、辅助检查、中药饮片及配方颗粒费用，西药、中成药等费用不纳入支付。
- 限额衔接：与普通住院医疗费用共用年度最高支付限额，职工医保年度限额12 万元，居民医保9 万元。
住院康复报销下表为市内定点医疗机构住院康复报销标准：
参保类型 医院级别 起付线（元） 报销比例 年度最高支付限额（元） 职工医保 一级 200 96% 120000 职工医保 二级 500 93% 120000 职工医保 三级 1000 90% 120000 居民医保 一级 200 90% 90000 居民医保 二级 700 85% 90000 居民医保 三级 1200 75% 90000 补充规则：同一自然年度内第二次住院起，起付线降低50% 。
三、异地就医与结算流程
异地就医备案
- 异地长期居住、转诊或急诊人员需提前通过 “国家医保服务平台” App 或参保地经办机构备案。
- 未备案的临时外出就医人员，报销比例比市内同级机构降低20 个百分点，跨省临时就医起付线为3000 元。
费用结算方式
- 直接结算：在全省范围内定点医疗机构就医，可实现政策范围内费用 “一站式” 直接结算。
- 手工报销：未直接结算的，由个人全额垫付后，持发票、医疗费用明细清单、病历等资料到参保地经办机构申请报销。
四、特殊规则与注意事项
- 病种变更：除 10 种高费用特殊病种外，本年度已产生费用的病种不可变更，未产生费用的可办理变更手续，按新病种规则享受待遇。
- 长处方管理：病情稳定者可开具不超过12 周用药量的处方，异地长期居住、60 岁以上或行动不便者可放宽用药费用支付时间。
- 材料报销：关节置换等康复涉及的假体材料，国产材料全额纳入报销范围，进口材料按国产价格标准报销。
甘肃白银骨科康复医保报销以保障类型为核心，门诊慢特病、中医日间病房与住院康复执行差异化标准，参保人员需确认自身康复情形对应的保障类别，选择定点医疗机构，按要求完成备案与结算，才能最大化享受医保待遇，报销比例、年度限额及项目范围是影响实际报销金额的关键因素。
