2025年四川眉山门诊特病报销需提交5类核心材料
一、身份及参保证明
- 患者身份证原件及复印件(正反面清晰复印)
- 社保卡原件及复印件(需激活医保功能)
- 参保缴费凭证(可通过“四川医保公共服务平台”打印)
二、医疗诊断材料
- 二级及以上医院出具的诊断证明(加盖医院公章)
- 近两年内完整病历资料(含门诊记录、检查报告等)
- 病理报告或基因检测报告(如恶性肿瘤等特病需提供)
三、费用单据
- 门诊发票原件(需显示医保统筹结算金额)
- 费用明细清单(与发票日期、项目完全一致)
- 外购药审批单(如涉及院外购药)
四、申请表件
- 《眉山市门诊特病待遇认定申请表》(医保局官网下载填写)
- 主治医师签字确认的《特病治疗方案》
五、特殊情况补充材料
- 委托代办需提供授权书及代办人身份证
- 跨年度费用需单独说明(附情况说明)
材料提交至眉山市医保中心或定点医院医保科,审核周期为15个工作日。注意:所有复印件需标注“与原件一致”并签名,电子材料需打印后加盖医院鲜章。