孤独症患儿年度最高报销 5 万元，其他康复项目按比例报销，家庭共济账户年度限额 5000 元
宁夏中卫儿童康复医保报销标准因保障类型、康复项目及就医机构等级存在差异：0-6 周岁孤独症患儿纳入门诊慢特病保障，年度最高可报销 5 万元；电子耳蜗植入术等专项项目叠加集采降价后减负显著；普通康复项目及家庭共济账户报销则有明确的比例与限额规定，整体政策覆盖门诊、住院等多场景。
一、核心报销标准：分类型差异化保障
1. 孤独症儿童专项保障
针对0-6 周岁参保的孤独症儿童，实行门诊慢特病专项保障政策。年度起付线为500 元，政策范围内的康复治疗费用（含药品、医疗服务项目、医用耗材）报销比例达60% ，年度医保基金最高支付限额为5 万元。符合医疗救助条件的患儿，个人负担比例可降至 1%。患儿需经统筹地区指定二级及以上定点医疗机构确诊并认定后，方可享受待遇，办理异地门诊就医备案的亦可按规定报销。
2. 听障等专项康复项目保障
0-7 周岁符合条件的听障患儿，其电子耳蜗植入术、电子耳蜗编程及相关耗材已纳入医保报销。叠加国家集采后，电子耳蜗单套价格从 20 余万元降至 5 万元以下，预计人均减负 3 万元。引导式教育训练等 20 个听障康复关键诊疗项目，以及人工耳蜗植入体、听小骨假体等 30 类医用耗材，均已纳入医保支付范围，具体报销按医保目录规定执行。
3. 普通康复项目及家庭共济保障
普通儿童康复项目可通过家庭共济医保账户报销，父母或配偶的医保个人账户资金可用于子女医疗费用支付，覆盖门诊、住院、购药等场景。门诊与住院共享年度5000 元额度，超限部分自费，报销比例随医疗机构等级不同而有差异。
| 机构等级 | 门诊报销比例 | 住院报销比例 | 起付线（元） |
|---|---|---|---|
| 一级医院 | 70% | 85% | 100 |
| 三级医院 | 50% | 75% | 300 |
二、报销范围与前提：明确界定保障边界
1. 纳入医保的康复项目清单
宁夏已将 60 项康复项目中的43 项纳入医保支付范围，涵盖运动疗法、作业疗法、儿童听力障碍语言训练、康复评定、手功能评定、平衡试验、有氧训练、职业功能训练、减重支持系统训练、电动起立床训练等。2023 年对上述 10 个项目的限定支付范围进行了调整，进一步扩大保障覆盖面。
2. 报销前提条件
- 参保要求：患儿需参加宁夏城乡居民基本医疗保险。
- 机构要求：需在定点医疗机构进行康复治疗，孤独症患儿需经二级及以上定点医疗机构确诊认定。
- 目录要求：报销的药品、医疗服务项目、医用耗材须符合宁夏基本医疗保险 “三项目录” 规定。
宁夏中卫儿童康复医保报销构建了 “专项保障 + 普通报销” 的多层次体系，孤独症、听障等重点病种有明确的高额限额与比例，普通康复项目依托家庭共济账户实现基础保障，不同医疗机构等级对应差异化报销标准，且通过明确项目范围与前提条件确保政策精准落地，切实减轻患儿家庭经济负担。
