2025年广西钦州门特病跨省直接结算开通

自2025年起，广西钦州市正式实现门诊特殊慢性病（简称门特病）费用跨省直接结算，长期异地居住或异地转诊的参保人员在备案后，可在已开通联网的定点医疗机构直接结算门特病相关医疗费用，无需先行垫付再回参保地报销，大幅提升就医便利性与资金周转效率。

一、政策背景与实施意义

门诊特殊慢性病（门特病）是指病情较重、需长期门诊治疗、医疗费用较高的慢性疾病，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能不全透析等。过去，参保人员在异地罹患门特病时，需先全额垫付医疗费用，再携带票据回参保地医保经办机构手工报销，流程繁琐、周期长、负担重。

随着国家医保跨省异地就医直接结算工作的持续推进，住院费用和普通门诊费用的跨省结算已基本覆盖。2025年，广西壮族自治区将门特病纳入跨省直接结算范围，钦州市作为首批实施城市，标志着异地就医结算体系的进一步完善。

1. 政策目标

   推动医保服务均等化，减轻参保群众特别是流动人口、随迁老人、异地务工人员的医疗负担。通过技术升级与系统对接，实现“信息多跑路，群众少跑腿”。

2. 覆盖人群

   在钦州市参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，并按规定办理异地就医备案的参保人员，包括异地长期居住人员、异地安置退休人员、常驻异地工作人员及符合转诊规定的异地转诊人员。

3. 实施基础

   依托国家统一的医保信息平台，钦州市医保部门已完成与全国各省市定点医疗机构的系统对接，确保参保人身份核验、待遇政策匹配、费用实时结算等功能稳定运行。

二、操作流程与关键环节

为确保参保人员顺利享受跨省直接结算服务，需明确以下操作步骤与注意事项。

1. 提前备案

   参保人员需通过“国家医保服务平台”APP、微信小程序或参保地医保经办窗口办理异地就医备案。备案时需选择就医地（具体到地市），备案成功后方可进行直接结算。

2. 选择定点机构

   就医时须选择已开通门特病跨省直接结算服务的定点医疗机构。可通过“国家医保服务平台”APP查询异地定点医疗机构名单及支持的门特病种。

3. 持卡（码）就医

   就诊时主动出示医保电子凭证或社会保障卡，供医疗机构进行身份核验和费用结算。结算时，系统将自动计算医保报销金额与个人自付金额，参保人仅需支付自付部分。

以下为门特病跨省直接结算实施前后对比：

三、病种范围与待遇政策

并非所有慢性病均可享受跨省直接结算，目前主要覆盖部分常见且治疗持续的门特病种。

1. 首批纳入病种

   钦州市首批开通跨省直接结算的门特病种包括：高血压（有并发症）、糖尿病（有并发症）、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能不全透析、器官移植抗排异治疗、冠心病（需长期药物治疗）等。

2. 待遇执行标准

   结算时执行“就医地目录、参保地政策”原则。即药品、诊疗项目和服务设施范围执行就医地规定，而起付线、报销比例、最高支付限额等执行钦州市医保政策。

3. 费用监管与合规性

   医保部门将加强对异地门特病费用的智能监控，防止过度医疗、虚假诊疗等行为，确保医保基金安全。

四、未来展望与持续优化

门特病跨省直接结算的开通是医保服务数字化转型的重要里程碑。未来，钦州市将逐步扩大门特病种覆盖范围，优化备案流程，探索“免备案”或“承诺制备案”模式，进一步提升服务便捷度。加强与周边省份的协同，推动更多基层医疗机构接入结算网络，让更多参保群众在家门口就能享受高质量的异地医保服务。