68 种病种、5-8 个工作日审核、次月 1 日待遇生效
2025 年河南三门峡特殊病种申请需满足参保满 1 年且病种在全省统一目录内，可通过线上或线下渠道提交二级及以上医院诊断材料，审核通过后次月起享受报销待遇，职工医保最高报销比例 95%，居民医保最高 90%，支持跨省直接结算。
一、申请基础条件
参保资格需参加三门峡市职工医保或城乡居民医保，且连续缴费满 1 年以上，医保处于正常缴费状态。
病种范围执行河南省 2025 年统一目录，共涵盖68 种疾病，主要分为两类：
- 一类病种：高血压（Ⅲ 期）、糖尿病并发症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进症等慢性病。
- 二类病种：恶性肿瘤（含放化疗、靶向治疗）、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、重性精神障碍、再生障碍性贫血等重大疾病。
二、核心申请材料
需准备原件及复印件（部分线上申请仅需电子版），材料真实性纳入医保核查范围，伪造材料将列入失信名单。
| 材料类别 | 具体内容要求 | 备注 |
|---|---|---|
| 身份凭证 | 申请人身份证、社保卡；医保电子凭证（可通过 “国家医保服务平台 APP” 申领） | 代办需额外提供代办人身份证 |
| 医疗诊断材料 | 二级及以上医院出具的诊断证明（加盖公章）、近半年住院病历（含出院小结）或两次以上门诊病历 | 需明确标注病种及病情程度 |
| 专项检查报告 | 与病种直接相关的医学检查结果（如糖尿病需糖化血红蛋白报告、肝硬化需肝功能检查单） | 报告出具时间需在近半年内 |
| 申请表 | 《门诊特殊疾病申请表》 | 可通过 “河南医保” 小程序下载或到医保窗口领取 |
三、申请办理流程
- 办理渠道选择分为线上、线下两种方式，线上为推荐渠道，支持亲属代申报。
| 渠道类型 | 办理入口 / 地点 | 操作流程 | 优势 |
|---|---|---|---|
| 线上办理 | “河南医保” 小程序（微信 / 支付宝）、国家医保服务平台 APP | 进入 “门诊慢性病服务” 或 “门特申请” 模块，填写个人信息并上传材料 | 全程网办、无需跑腿、进度可查 |
| 线下办理 | 三门峡市社会医疗保险中心（湖滨区崤山路中段 21 号）；各县（市、区）医保经办机构或定点医院医保窗口 | 领取并填写申请表→提交材料→医院医保科初审→医保部门审核 | 专人指导、材料问题可现场修正 |
审核与结果通知
- 线上申请：5-8 个工作日出具审核结果，通过短信通知申请人。
- 线下申请：每月集中审核，结果于审核完成后通过短信告知，可在三门峡市人社局官网查询公示（公示期通常为 10 天）。
- 审核通过后，可到市医保中心指定窗口领取《门诊特殊疾病诊疗手册》。
待遇生效时间无论线上还是线下申请，审核通过后均从次月 1 日起正式享受特殊病种医保待遇，无需额外激活流程。
四、后续待遇与管理
- 报销政策细则报销比例与医院等级、医保类型及病种类别挂钩，年度限额按自然年计算，未使用额度不累计至次年。
| 医保类型 | 一级医院报销比例 | 二级医院报销比例 | 三级医院报销比例 | 一类病种年度限额 | 二类病种年度限额 |
|---|---|---|---|---|---|
| 职工医保 | 90%-95% | 85%-90% | 80%-85% | 5 万元 | 8 万元 |
| 城乡居民医保 | 85%-90% | 80%-85% | 70%-80% | 3 万元 | 5 万元 |
注：恶性肿瘤、尿毒症等二类病种不设起付线，其他病种年度起付线为300 元（累计计算）。
就医与结算规范
- 定点选择：需优先选择市内二级及以上定点医院，可绑定 1-3 家，每年 12 月可变更；异地就医需选择全国联网定点医疗机构。
- 直接结算：凭社保卡或医保电子凭证就诊，费用实时结算，系统自动扣除自付部分，“双通道” 药店购药同样享受报销。
- 手工报销：适用于异地未备案、急诊无医保卡等情况，需在费用发生后 3 个月内提交发票、费用清单、病历等材料至医保经办机构，15-30 个工作日内拨付至指定账户。
异地就医与家庭共济
- 跨省结算：需提前通过 “国家医保服务平台 APP” 完成备案，备案后执行三门峡本地报销比例，高血压、糖尿病等 10 种病种支持直接结算。
- 家庭共济：职工医保个人账户资金可绑定配偶、子女、父母等近亲属，通过 “河南医保” 小程序 “家庭共济” 模块上传亲属关系证明完成绑定，用于支付其自付费用。
年度管理要求
- 部分病种（如系统性红斑狼疮）需每年提交复查报告进行复审，未复审将暂停待遇。
- 病种病情变化（如糖尿病合并肾衰竭）需重新申请认定，通过原申报渠道提交新诊断证明。
- 门诊特定药品备案有效时间为一年，到期需继续治疗的需提交《继续治疗申请表》及近期评估结果。
特殊病种申请是享受医保精准保障的关键环节，三门峡市已实现流程简化与线上办理，参保人需确认自身参保状态与病种范围，备齐二级及以上医院诊断材料，优先选择线上渠道申报以缩短办理周期。待遇生效后需遵守定点就医、及时结算等规范，关注年度复审要求，通过官方渠道（咨询电话：0398-12393、0398-2967988）获取政策更新，合理享受报销福利。
