本溪市医保局指定医院初审、提交病历材料、医保经办机构复审、专家集中鉴定、结果公示与发证
门诊特殊病种（以下简称“门特”）是辽宁省为减轻患有慢性病、重大疾病参保人员长期门诊治疗经济负担而设立的一项医疗保障制度。2025年，辽宁本溪市继续优化门诊特殊病种申请流程，实行“医院初审、材料申报、医保复核、专家评审、结果公示”的闭环管理机制，确保认定过程公开、公平、公正，符合条件的参保人员经认定后，可在定点医疗机构享受相应病种的门诊费用报销待遇。
一、 申请基本条件与覆盖病种
参保资格要求
申请门诊特殊病种的人员必须为本溪市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的参保人员，且处于正常参保缴费状态。异地安置人员在符合政策前提下也可申请。病种范围
2025年本溪市纳入门诊特殊病种管理的病种共36种，主要分为慢性病、重大疾病和特殊治疗三类。常见病种包括：恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病并发症、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症）、脑卒中后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等。具体病种目录由本溪市医疗保障局每年动态调整并公布。病情认定标准
每个门诊特殊病种均有明确的临床诊断标准和辅助检查要求。例如，申请“糖尿病并发症”需提供近一年内至少两次血糖检测报告（空腹≥7.0mmol/L或餐后≥11.1mmol/L），并伴有糖尿病视网膜病变、肾病或周围神经病变等明确并发症的检查证据。
二、 申请办理全流程详解
选择定点医院并初审
参保人需在本溪市医保定点的二级及以上医院中，选择一家具备门特初审资质的医疗机构。由诊治该疾病的专科医生根据患者病历资料进行初步评估，确认是否符合申报条件。医生填写《本溪市门诊特殊病种认定申请表》并签字。准备并提交申报材料
通过初审后，患者需准备以下材料提交至医院医保办：- 身份证原件及复印件
- 社会保障卡（医保卡）
- 近两年内与申报病种相关的完整住院病历复印件（加盖医院公章）
- 门诊病历及关键检查检验报告单
- 《本溪市门诊特殊病种认定申请表》 医院医保办对材料完整性进行审核，审核通过后统一报送至本溪市医保经办机构。
医保机构复审与专家鉴定
本溪市医保中心收到材料后，组织医学专家库成员进行集中评审。专家依据统一的门特认定标准，对病历资料进行专业审核。对于材料不全或诊断存疑的，可能要求补充材料或进行现场复查。评审周期一般为20个工作日。环节 责任主体 所需时间 结果通知方式 医院初审 定点医院专科医生 1-3个工作日 医院医保办告知 材料报送 医院医保办 3个工作日内 系统上传 医保复审 市医保中心 5个工作日内 内部流转 专家鉴定 医保专家库 15个工作日内 集中评审 结果公示 市医保局官网 每月一次 官网公告
三、 认定结果与后续管理
结果公示与发证
专家鉴定通过的人员名单将在“本溪市医疗保障局”官方网站进行为期5天的公示。公示无异议后，医保中心将发放《门诊特殊病种专用证》（电子或纸质），参保人可凭此证在选定的定点医疗机构享受门特待遇。待遇享受与结算
获得认定的参保人员在定点医院门诊治疗该病种时，发生的符合规定的医疗费用，按本溪市门诊特殊病种报销政策直接结算。报销比例高于普通门诊，年度支付限额根据病种不同有所差异，如恶性肿瘤门诊治疗年度限额可达10万元，糖尿病为5000元。年审与动态管理
门诊特殊病种实行年审制度。参保人需在规定时间内提交年度治疗情况报告，由医保部门评估病情持续状态。对于病情痊愈或长期未就医的，将暂停或取消门特资格，确保医保基金合理使用。
随着医疗保障体系的不断完善，2025年本溪市门诊特殊病种申请流程更加规范高效，通过信息化手段实现材料流转与结果查询，极大地方便了参保群众。符合条件的患者应积极了解政策，及时申请，切实享受到医保制度带来的健康保障红利。
