覆盖26种特定慢性病或重大疾病的青海省基本医疗保险参保人员，在西宁市符合条件者均可申请特殊门诊待遇。
在2025年，青海西宁地区凡参加青海省城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员，若罹患政策规定的门诊特殊病、慢性病病种，经指定医疗机构认定符合临床诊断标准，即可申请享受特殊门诊医保待遇。该政策旨在减轻长期需门诊治疗患者的经济负担，提升基本医疗保障的精准性和可及性。
一、申请资格的核心条件
参保身份要求
申请人必须为青海省基本医疗保险的正常参保人员，包括城镇职工医保和城乡居民医保两类。未参保、断保或参保状态异常者不具备申请资格。病种范围限定
申请病种须属于青海省2025年最新公布的门诊特殊病慢性病目录。该目录分为一类病种（重大疾病）和二类病种（慢性疾病），共计26种。例如：恶性肿瘤（含淋巴瘤、白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、血友病、丙型肝炎、糖尿病、高血压（“两病”）、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等均在列。部分病种如慢性胃炎、消化性溃疡等，待遇有效期仅为一年，期满需重新认定。临床诊断与资料要求
申请人需提供充分的医学证明材料，满足以下任一条件即可：- 有一次住院病历记录，明确诊断所申请病种；
- 或提供近一年内至少3次门诊就诊记录，且诊断一致、治疗连续。
所有材料须由具备认定资质的定点医疗机构出具，并填写《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病认定申请表》。
下表对比了一类病种与二类病种在待遇、认定及管理上的主要差异：
对比维度 | 一类病种（重大疾病） | 二类病种（慢性疾病） |
|---|---|---|
代表病种 | 恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后抗排异、血友病 | 高血压、糖尿病、类风湿关节炎、慢性肝炎、冠心病等 |
待遇水平 | 报销比例高，年度支付限额高 | 报销比例相对较低，限额按病种设定 |
认定有效期 | 多为长期有效（部分需定期复审） | 多数为长期有效，但如慢性胃炎等5种病种仅1年有效 |
认定机构 | 省级或市级三级医院为主 | 二级及以上定点医院均可 |
跨省结算 | 恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等5种已开通跨省直接结算 | 暂未全面开通跨省直接结算 |
二、申请流程与受理方式
线上与线下双通道受理
2025年，西宁市全面推行“放管服”改革，申请人可通过以下方式提交申请：- 线下：前往医保经办大厅或指定的定点医疗机构（如省人民医院、青海大学附属医院等）提交材料；
- 线上：通过“青海医保APP”或“国家医保服务平台”提交电子材料，实现“掌上办”。
认定与审核机制
申请材料由医保部门组织专家评审或由具备资质的医院直接认定。审核通过后，特殊门诊待遇即时生效，有效期依病种而定。同时患多种慢特病者，按最高限额病种享受待遇，不重复累加。待遇享受与用药管理
获批后，患者在定点医疗机构门诊就诊时，可直接刷卡结算，医保基金按比例支付。用药严格限定在《青海省门诊慢特病用药目录》范围内，2025年起新增28种药品，并纳入中药饮片及配方颗粒（凭处方）。
三、特殊群体与政策衔接
城乡居民“两病”专项保障
针对高血压、糖尿病患者，青海省设有“两病门诊用药保障机制”，即使未达到慢特病认定标准，也可享受专项报销待遇，简化流程、扩大覆盖。医疗救助对象优先保障
低保对象、特困人员、脱贫不稳定户等困难群体，在申请特殊门诊时可享受绿色通道，部分认定材料可容缺受理，并叠加医疗救助政策。家庭共济账户支持
参保人可绑定家庭共济账户，使用直系亲属医保个人账户支付特殊门诊中的自付费用，提升家庭整体医疗支付能力。
在2025年青海西宁，特殊门诊政策体系已实现病种覆盖广、认定流程简、待遇保障实、服务渠道多的综合优化。无论是罹患重大疾病的患者，还是需长期管理的慢性病人群，只要符合参保身份、病种目录和临床诊断三大核心条件，均可依法依规申请并享受相应医保待遇，切实减轻门诊医疗负担，体现基本医疗保障制度的公平性与人文关怀。
