需为乌兰察布市基本医疗保险参保人员，确诊疾病属自治区门特病目录，持二级及以上公立医院医学证明，并在确诊后 3 个月内申请。
2025 年内蒙古乌兰察布市门特病申请需同时满足四项核心条件：一是身份资格，申请人须为正常缴费状态的职工医保或城乡居民医保参保人员，非本地户籍长期居住者需提供居住证及社区证明；二是病种范围，所患疾病需在《内蒙古自治区基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录》内；三是医学依据，需提供二级及以上公立医院出具的诊断证明、病历资料及明确疾病分期 / 严重程度的检查报告；四是申请时限，需在确诊之日起 3 个月内提交申请，逾期需重新评估。
一、申请核心条件
身份与参保要求
- 主体资格：乌兰察布市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保人员。
- 参保状态：申请时医保处于正常缴费状态，断缴、欠费期间不予受理。
- 户籍补充：非本地户籍但长期居住者，需额外提供居住证及本地社区出具的居住证明。
病种范围与认定标准
- 目录依据：疾病需属于《内蒙古自治区基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录》，涵盖恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后抗排异、高血压 Ⅲ 期、糖尿病并发症、系统性红斑狼疮、帕金森病等 23 类疾病。
- 部分病种具体认定标准如下：
| 病种名称 | 核心认定标准 |
|---|---|
| 高血压 Ⅲ 期 | 连续 2 年门诊病历 + 靶器官损害（心、肾、眼底病变等）检查报告 |
| 糖尿病并发症 | 空腹血糖≥7.0mmol/L 或 餐后血糖≥11.1mmol/L，并伴有视网膜病变或肾功能异常 |
| 恶性肿瘤 | 病理学诊断报告 + CT/MRI 等影像学检查显示病灶；需放化疗、靶向治疗者需提供医院治疗方案 |
| 重症精神症 | 内蒙古自治区精神卫生中心出具的诊断证明书 + 完整住院病历 |
- 申报材料与时限
- 必备材料：① 申请人身份证、医保卡原件及复印件；② 近两年完整住院病历或门诊记录（需加盖医院公章）；③ 相关检验报告（如病理切片、血常规、影像学报告等）；④ 1 寸近期免冠照片 2 张。
- 申请时限：需在疾病确诊后的3 个月内提交申请，超出时限需重新进行医学评估。
- 办理渠道：暂不支持网上办理，需向医保部门或指定定点医疗机构现场提交材料。
二、认定与待遇说明
认定流程
- 申报受理：参保人员（或代办人）向当地医保局或二级及以上公立定点医疗机构提交申请材料。
- 专业鉴定：材料齐全后，由医保部门委托医院专属审核责任医师进行专业认定，医疗机构医保部门审核备案，医保经办机构复核。
- 结果生效：复核通过后，参保人可凭《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》选择定点医药机构就医购药。
待遇差异对比
职工与居民医保在起付标准、报销比例等方面存在差异，具体如下：
| 对比项目 | 职工基本医疗保险 | 城乡居民基本医疗保险 |
|---|---|---|
| 普通门诊基础 | 有普通门诊报销 | 无普通门诊报销，需申请门特病享受待遇 |
| 起付标准 | 年度起付标准 300 元 | 三级医院 1200 元、二级以下 600 元、社区卫生服务机构 200 元、区外 2500 元 |
| 支付比例 | 300 元 - 3.5 万元支付 80%，3.5 万元以上支付 90% | 区内备案后按住院比例报销，区外未备案降 10%（约 45%-47%） |
| 年度限额 | 部分病种合并计算最高 30.5 万元，部分病种设定额（如帕金森病 8000 元） | 按住院统筹基金年度限额执行 |
- 异地就医与结算
- 异地就诊：区内异地就诊人员及已备案的跨省异地安置退休、长期居住、常驻异地工作、转诊人员，可凭就医地定点医疗机构处方在异地定点医药机构就医购药。
- 费用结算：实行即时结算，需使用医保电子凭证或社会保障卡，个人自负部分由个人账户或现金支付，统筹基金支付部分由定点医药机构记账清算；非定点医药机构费用不予报销。
2025 年乌兰察布市门特病申请以参保资格、病种目录、医学证明和申请时限为核心门槛，职工与城乡居民医保在待遇标准上存在明确差异，且需通过线下提交材料、专业医师鉴定等流程办理。符合条件的参保人员及时备齐材料申报，可有效减轻门诊治疗费用负担，异地就医人员需提前完成备案以保障待遇正常享受。
